giovedì 13 Giugno 2024

12 litri e poi?

PS nuovo DH

Esco dal mio ambulatorio dei codici verdi e vedo il nuovo corridoio del DH Multispecialistico dell’ospedale.

Del trasfusionale per Michele, 94 anni ed una anemia cronica da perdita gastrointestinale in terapia anticoagulante, che per la terza volta in sei mesi viene a risolvere il suo Hb 5.1 in dea.

Dell‘Otorinolaringoiatria per Giada, 33 anni ed una neuronite vestibolare che per il secondo giorno consecutivo ha trovato una risposta composta da mannitolo e steroide solo sulle carrozzine rosse del Pronto Soccorso.

Ed infine della Gastroenterologia per Petre, 56 anni ed una pancia piena di liquido, che nonostante la causa chiaramente esotossica, non si chiama birra ma ascite.

Petre, sempre tu

Non capisco se la colpa sia nostra o loro.

Petre ha una cirrosi epatica esotossica su cui non scommetterei la reale astensione alcolica che lui spergiura ogni qualvolta lo incontro in pronto con l’addome teso. Ma ha anche una età per cui spendersi per una giusta cura che regalerebbe una migliore qualità e, penso, anche quantità di vita.

E quindi non capisco se sia davvero praticamente impossibile costruire ai nostri pazienti percorsi di assistenza ambulatoriale specialistici o se semplicemente il Petre di turno trova più comodo rivolgersi al pronto soccorso ed al soccorso pronto quando l’addome teso reclama un drenaggio che ormai lui richiede o addirittura pretende già in sede di registrazione in triage.

Petre, quoque tu

Ogni mese lo stesso accesso. Ogni mese la stessa procedura: paracentesi di largo volume, osservazione in pronto e dimissione. Oggi tocca a me. Copio ed incollo i verbali delle visite di pronto soccorso precedenti, ma alcune domande mi toccano e non so la risposta?

  1. Esistono trips end ticks che mi permettono di eseguire una paracentesi in modo più sicura?
  2. Quanto è sicura una paracentesi di largo volume e quando è sicura rimandare a casa petre?
  3. Devo davvero somministrare albumina dopo il drenaggio ed a che dosaggio?

Ci tocca ancora, e per sempre, studiare. Lo studio: l’eterno castigo e dannazione della nostra professione ma anche strumento per mantenersi, per spendersi senza spegnersi.

Ascite

L’ascite è un patologico incremento di fluido nella cavità addominale (liquido libero fisiologico: 50 ml), che si verifica in diverse condizioni patologiche: malattia epatica cronica con ipertensione portale come causa principale, ma anche insufficienza cardiaca, flogosi/malattia pancreatica, neoplasia addominali, infezioni addominali, nefropatia e tubercolosi. L’ascite è la più comune complicanza della cirrosi, verificantesi nel 50% dei pazienti entro 10 anni dalla diagnosi di malattia epatica.

L’ascite può essere classificata come lieve, quando è identificata solo con la valutazione ultrasonografica, modesta, se causa una distensione obiettivabile addominale, severa nel caso di una marcata distensione.

Esistono due tipi di ascite:

Uncomplicated ascites: ascite non infetta e non associata con lo sviluppo di sindrome esattore renale (HRS).

Refractory ascites: ascite che non può essere “mobilizzabile” o che recidiva precocemente dopo paracentesi terapeutica nonostante terapia medica. Si identifica una forma “Diuretic-resistant“, in cui l’ascite è refrattaria al trattamento, ed una forma “Diuretic-intractable” in cui lo sviluppo di complicanze diuretico associate impedisce il corretto dosaggio efficace.

Perchè ti formi ascite?

Due fattori chiavi sono coinvolti nella patogenesi della formazione della ascite: l’ipertensione portale e la ritenzione di sodio ed acqua. La figura sottostante riassume l’eziopatogenesi.

Approccio all’ascite

L’aspirazione del liquido ascitico e la sua analisi laboratoristica è uno step essenziale diagnostico terapeutico.

Diagnostico: per tutti i pazienti con una ascite di nuova insorgenza. Nella cirrosi i sinusoidi epatici sono meno permeabili a causa della deposizione di tessuto fibrotico, risultando in una ascite dal basso contenuto proteico. Nei quadro di scompenso cardiaco destro, i sinusoidi epatici preservano la normale permeabilità, che determina un leakage ricco di proteine nella cavità addominale ed una concentrazione proteica totale aumentata (>2.5 g/dl).

In aggiunta, il gradiente albumina ascite/siero (SAAG) con un cut off di 11 g/L o 1,1 g/dL è una test diagnostico di alta sensibilità per distinguere le cause di ascite, come illustrato nelle tabelle sottostante.

Ma il drenaggio di liquido ascitico è sopratutto una manovra terapeutica.

Paracentesi a largo volume

Large volume paracentesis (LVP) è lo standard of care per la gestione della ascite severa o refrattoria, che la letteratura suggerisce eseguire in una singola unica sessione.

Come eseguire una paracentesi in sicurezza?

Il principale trick per eseguire la procedura di paracentesi in sicurezza è l’utilizzo del supporto ecografico. La letteratura ha dimostrato una sicura e certa riduzione degli eventi avversi. E’una conclusione scontata ma indubbia, indiscutibile ed indubitabile ed inconfutabile: una certezza granitica che non è così semplice o comune trovare nella moderna medicina basata sull’evidenza.

L’ecografo ci permette di:

  • identificare il punto più adatto per l’inserimento del drenaggio: maggiore quantità di ascite in profondità, parete addominale più sottile ed assenza di strutture vitali interposte. Solitamente tale zone è il quadrante addominale inferiore sinistro.
  • evitare milza e fegato
  • evitare i vasi circonflessi iliaci superficiali e profondi ed inferiori ed i vasi epigastrici superficiale e profondi – in particolare l’arteria epigastrica inferiore: il sito di puntura dovrebbe essere almeno 8 cm distante dalla linea mediana e circa 5 cm sopra la sinfisi pubica.

La tecnica di puntura che io consiglio è la “Z-tract Tecniche”: i tessuti cutanei sono tirati 2 cm caudali prima dell’entrata dell’ago. Quando l’ago è rimosso, il sito di ingresso cutaneo e quello peritoneale sono su assi differenti, riducendo rischio di leakage di liquido ascitico. In alternativa, l’altra tecnica di puntura suggerita è la tecnica di inserimento angolare, con un angolo di ingresso di 45°C.

Tutto il liquido ascitico può e dovrebbe essere drenato in una singola sessione, circa in 1-4 ore, eventualmente facilitando il deflusso con la mobilizzazione della cannula o del paziente se necessario.

Una tecnica descritta nel 2009 da Banimahd, suggeriva, dopo che il catetere per paracentesi è stato posizionato con successo nella cavità peritoneale con un buon ritorno del liquido ascitico, di attaccare una siringa da 5 ml senza lo stantuffo al catetere attraverso un rubinetto a tre vie; nella siringa bisognerà inserire l’estremità sterile della prolunga del tubo di aspirazione collegata all’aspiratore a parete, facendo attenzione a non contaminare il sito della puntura. Il tubo si adatta perfettamente a una siringa di queste dimensioni, come illustrato nella figura sottostante. Dopo aver sistemato l’installazione, l’aspirazione a parete viene attivata per rimuovere tutto il fluido necessario. Apparentemente chi ha proposto questa tecnica sponsorizza la sua maggiore velocità di rimozione senza differenze in termini di sicurezza ed efficacia.

Dopo la paracentesi il paziente dovrebbe essere “tenuto” sul lato opposto per qualche minuto per favorire la chiusura di eventuale leakage. Nel caso di formazione di tale leakage è necessario chiudere la “breccia” della parete addominale.

La misurazione routinaria della conta piastrinica e della coagulazione prima della procedura diagnostica terapeutica non è obbligatoria, prima di tale procedura. “in cirrhosis, the INR doesn’t predica bleeding” said Josh Farkas.

Peter quando può tornare a casa?

La letteratura riferisce che un efficace servizio di LVP esegue tale procedura in un regime di DH / ambulatoriale (day case or outpatient setting). La sicurezza della procedura dipende dal verificarsi di eventi avversi; la occorrenza di complicanze serie impedisce la dimissione domiciliare.

Eventi Avversi

Una revisione sistemica ha riportato come possibili effetti indesiderati:

  • Sanguinamento minore (locale) o maggiore (emoperitoneo, lesione arteria epigastrica) – 2.5%
  • Leakage liquido ascitico / soluzione di continuo parietale peristente – 2.35%
  • Perforazione Intestinale 0.83%
  • Dislocazione / rottura drenaggio addominale 0.41%
  • Ascitic main-related bacterial peritonitis = peritonite batterica secondaria
  • Paracentesis-induced circulatory dysfunction (PICD) con il rischio di acute kidney injury (AKI) e sindrome epatorenale.

Il rischio maggiore e prognosticamente più pericoloso è la disfunzione circolatoria post paracentesi – ipovolemia basata.

La PICD può occorrere fino al 75% dei pazienti sottoposti a LVP, come risultato di modifiche emodinamiche a seguito di una eccessiva vasodilatazione arteriosa sistemica.

Le attuali evidenze dimostrano come l’albumina o una alternativa espansione volemica sia efficace nel prevenire la PICD, in particolare quando il drenaggio ascitico è maggiore di 5 litri, e migliora la prognosi del paziente.

Quindi come uso Albumina?

Le linee guida internalzioni raccomandano l’albumina come il preferito plasma expander a seguito di LVP: l’albumina dovrebbe essere infusa dopo l’esecuzione di paracentesi > 5 litri al dosaggio di 8 g albumina ogni litro di ascite rimossi. La sua somministrazione va considerata per paracentesi < 5 litri solo nel caso di pazienti con ACLF o ad alto rischio di danno renale acuto post paracentesi.

E quindi?

Quindi prendo l’ecografo e sdraio Petre su un fianco. Localizzo il miglior punto di drenaggio evitando i vasi della parete addominale. Dreno in un paio di ore 12 litri a cui faccio seguire 80 g di albumina invece che 96, con una scelta aziendale per evitare di essere impiccato in pubblica piazza dalla mia coordinatrice. Dopo 3 ore tolgo il drenaggio, medico e lo metto in piedi. Ed a differenza di prima riesco ad abbracciarlo, prima di dargli una impegnativa ed un appuntamento presso l’ambulatorio di epatologia che troverà il tempo per lui. Con la speranza di non vederlo più in una barella di pronto.

Bibliografia

  1. Aithal GP et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021 Jan;70(1):9-29
  2. Cho J et al. “Recommendations on the use of ultrasound guidance for adult abdominal paracentesis: a position statement of the Society of Hospital Medicine”. J Hosp Med . 2019 Jan 2;14:E7-E15
  3. Thomsen TW et al. “Videos in clinical medicine. Paracentesis”. N Engl J Med. 2006 Nov 9;355(19):e21
  4. Wong YJ et al. “Clinical implications of prompt ascitic drain removal in cirrhosis with refractory ascites”. Singapore Med J. 2021 Dec;62(12):659-664.
  5. Banimahd F et al. “Large-volume paracentesis: a fast, convenient, and safe technique”. J Emerg Med. 2009 Nov;37(4):409-10.
  6. Yoshiji H et al. “Evidence-based clinical practice guidelines for Liver Cirrhosis 2020”. J Gastroenterol. 2021 Jul;56(7):593-619
  7. McGibbon A et al. “An Evidence-Based Manual for Abdominal Paracentesis”. Dig Dis Sci. 2007 Dec;52(12):3307-15.
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Davide Tizzani
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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