4-hour target: croce o delizia?

E’ un normalissimo giovedì pomeriggio, Edimburgo è coperta da una fitta coltre di nubi (tanto per cambiare, insomma) ed io sono di turno in Majors Triage – l’area dove avviene il “first assessment” e lo smistamento dei pazienti del Pronto Soccorso del Royal Infirmary.

Margareth è un’adorabile signora di 71 anni. Questa mattina si è svegliata con un fastidioso dolore addominale, che descrive come acuto e continuo. Riesce a resistere fino al pomeriggio quando, sfiancata dal dolore, chiama l’ambulanza per il trasporto. All’arrivo della barella raccolgo una rapida anamnesi, prendo i parametri vitali ed effettuo una veloce palpazione dell’addome. La paziente è sofferente, tachicardica (120 bpm), la pressione arteriosa è borderline (100/60 mmHg) e l’addome è diffusamente dolente con reazione di difesa e peritonismo. Ci sono tutti gli ingredienti per un addome chirurgico: lancio il crash code e accompagno la paziente in Resus Room, dove vengo raggiunto dalla consultant di turno (che equivale ad uno dei nostri strutturati), che inizia a parlare con la paziente. Nel frattempo io mi occupo di posizionare un accesso venoso, raccogliere campioni di sangue (emocromo, funzione epatica/renale/elettroliti, coagulazione, gruppo e prove crociate, emogas) e prescrivo liquidi e morfina. La paziente viene monitorizzata, prenotiamo una TC addome con contrasto urgente ed allertiamo il chirurgo di guardia. L’emogas venoso è decente (i lattati sono 2.4 mmol/L) ed il dolore è migliorato: accompagno Margareth in TC mentre chiacchieriamo del referendum (la signora pareva più crucciata dalla mancata indipendenza che dal suo addome). La scansione mostra aria libera attorno al fegato e attorno al sigma: è perforata. Tornati in Resus, i parametri sono migliorati (la pressione è normale, la frequenza cardiaca è scesa) e troviamo il chirurgo ad aspettarci. La paziente ha bisogno di un intervento urgente e, di conseguenza, allertiamo l’anestesista di guardia e l’intensivista (sono due figure differenti da queste parti) in maniera tale che inizino a preparare la sala operatoria e a tenere il posto in ICU per il post operatorio. Posso allontanarmi e raggiungere i familiari nel salottino (abbiamo due stanzette con divani, caffè, thè e dolcetti, dove collocare i parenti in attesa di poter parlare con loro!). La paziente va in sala operatoria dopo essere rimasta in PS per circa un’ora e mezzo.

John è un uomo di 70 anni, viene accompagnato dalla moglie (sono venuti con la propria auto) e lo vedo circa 10 minuti dopo l’accettazione. Mi appare subito sudaticcio (“clammy” come si dice qui) e non particolarmente in forma. La moglie mi riferisce che da questa mattina è confuso e che contemporaneamente la sua gamba è gonfiata e si è arrossata. Anche qui, rapida anamnesi (terzo episodio in 2 mesi di cellulite, nega allergie, nessuna malattia degna di nota), raccolta dei parametri vitali (tachicardia, pressione normale, febbre, tachipnea), accesso venoso di grosso calibro, invio degli esami di laboratorio (set sepsi: routine, pcr, emocolture, emogas venoso). Contemporaneamente prescrivo un litro di salina 0.9%, 2g di flucloxacillina e 1g di paracetamolo e lo accompagno in HD (l’area del PS dove si vedono i pazienti più delicati, che necessitano di monitoraggio dei parametri vitali) e dico all’infermiera di prenotare un letto non monitorizzato in Acute Medical Unit.  A questo punto do le consegne al collega che si prenderà cura del paziente fino al trasferimento. Tempo di gestione dall’arrivo in PS: circa 40 minuti. Il paziente sarà ricoverato dopo circa 3 ore, per un totale di degenza in PS di 3 ore e 40 minuti circa.

Andrea è una ragazza di 25 anni, storia di depressione, riferisce che quest’oggi (circa 4 ore prima dell’accesso in PS) – dopo che si è scannata al telefono con il fidanzato – per ripicca ha ingerito 20 compresse da 500 mg di Paracetamolo (sport nazionale, oltremanica) e poi ha chiamato l’ambulanza. Si sente nauseata, ha vomitato. Ricevo l’handover dai paramedici. Anche qui solita trafila: breve storia clinica, parametri vitali, accesso venoso ed esami ematici (comprensivi di livelli di paracetamolo e salicilati). A questo punto stampo il protocollo di gestione dell’intossicazione da paracetamolo e compilo la prima pagina: a quanto pare la paziente ha ingerito meno della dose tossica (150 mg/kg). Trasferisco la paziente in IC (la zona dove vengono valutati i pazienti che non necessitano di telemetria ma che comunque non rientrano tra i codici minori) ed anche qui consiglio all’infermiera di prenotare un posto in tossicologia (l’area dell’Acute Medical Unit dove vengono ricoverati questo genere di pazienti), consegno la documentazione della paziente al collega e torno in triage. Tempo: 25 minuti. Il collega mi dirà poi che i valori di paracetamolo erano al di sotto della curva del normogramma (concentrazione/tempo di ingestione) e che la funzione epatica era normale: dopo due chiacchiere con lo psichiatra (che esclude l’ideazione suicidaria e che ) la paziente viene quindi dimessa con un tempo di degenza di circa 3 ore.

Nicola è una signora di 50 anni che è inciampata sullo scalino e ha battuto la testa. Ha una vistosa lacerazione sul cuoio capelluto che non vuole smettere di sanguinare. Raccolgo una breve anamnesi (non assume farmaci, non ha allergie e non ha malattie in storia clinica) ed i parametri vitali. La vedo in buone condizioni (GCS 15, non presenti deficit neurologici focali, nessuna “red flag”), quindi decido di portarla nell’area dei codici minori. In questo caso la valutazione è stata breve, ma la paziente ha aspettato un pochino in sala di attesa perché il triage era saturo di pazienti arrivati in ambulanza: 20 minuti di attesa, 5 minuti di assessment da parte mia. La paziente attende ancora una mezz’ora che il collega dei codici minori la visiti. Di solito questi pazienti vengono sottoposti ad esame obiettivo neurologico, si ricercano le red flags, ci si accerta che non ci sia la probabilità di avere una frattura della teca cranica, la ferita viene chiusa (se c’è fretta di solito viene suturata con stapler, visto che è sul cuoio capelluto – senza ovviamente rasare la signora!) e visto che vive con il marito, la paziente viene dimessa con un leaflet informativo sul trauma cranico: il marito viene informato di stare attento ai sintomi di allarme e di chiamare il 999 (il nostro 118) qualora comparissero. La paziente viene dimessa entro 4 ore.

Ho voluto raccontare queste quattro storie per introdurre l’argomento principale di questo post: il 4 hour target e le sue implicazioni.

Verso la fine degli anni 90 e nei primi anni del nuovo millennio la situazione dei vari A&E (Accident&Emergency – i nostri PS) era devastante e, lo scrivo con una punta di amarezza, vagamente familiare: i pazienti stazionavano a lungo in PS (fecero scalpore alcuni pazienti che attesero dalle 28 alle 34 ore sulla barella in attesa di posto letto – deja vu!) con il conseguente aumento di mortalità e morbidità, senza dimenticare il circolo vizioso di frustrazione e scontento che si era creato tra pazienti e dottori. Visto il martellamento dei media (1) e la cattiva opinione popolare, l’allora governo Blair decise di effettuare una riforma radicale dell’NHS (“The NHS Plan“) (2), agendo anche e soprattutto sugli A&E (3).

Grazie ad un mare di sterline (circa 820 milioni in 10 anni) che ha inondato il servizio sanitario, sono stati effettuati i seguenti interventi:

• Aumento del personale dell’emergenza (medico ed infermieristico)
• Aumento del personale senior delle specialistiche (chirurgia, medicina e così via)
• Riforme strutturali (molti A&E vennero ristrutturati o ricostruiti)
• Riforme dei percorsi intraospedalieri
• Ampliare la gamma di figure professionali (Emergency Nurse Practitioner)
• Creare servizi di General Practitioners (i nostri medici di medicina generale) “Out of Hours”
• Ampliati i posti letti ospedalieri
• Potenziati gli ambulatori ed i percorsi da “outpatients” (ovvero ambulatoriali)
• Creare un servizio telefonico (NHS 24) gestito da infermieri o personale sanitario per aiutare i pazienti con consigli (essere indirizzati verso i GP Out of Hours oppure presso l’A&E), oppure qualora il disturbo accusato potesse non essere urgente, prenotando visite presso il GP o un servizio ambulatoriale qualora non fosse necessario l’accesso in PS.

Tornando al nostro amato PS, l’obiettivo fissato dall’allora governo Blair era di dimettere/trasferire/ricoverare il 100% dei pazienti entro 4 ore dall’ingresso in PS, ma essendo piuttosto utopistico, fu rivisto presto e il target abbassato al 98%. Chi non fosse stato in grado o chi si fosse disinteressato del 4-hour target sarebbe stato penalizzato non ricevendo investimenti da parte del governo: questo ha portato in un certo senso molte pressioni da parte delle direzioni ospedaliere: non sono stati infrequenti i casi di alterazione a posteriori dei dati per non sfigurare e perdere i finanziamenti.

C’è però da dire che dall’introduzione i tempi di attesa e l’overcrowding in PS crollarono e nel 2007 circa il 97% dei pazienti uscivano dagli A&E nel tempo previsto, anche se fu scoperto che in alcune sedi ciò avveniva a discapito della sicurezza del paziente (vedi lo scandalo del Mid Staffordshire (5)); inoltre alcune voci discordanti iniziavano ad alzarsi:

“[…]distoglie dalle priorità cliniche del paziente, sebbene abbia portato a miglioramenti nei tempi di attesa[…]”(6)

Nonostante il grosso impatto sui tempi di attesa, anche il personale infermieristico ha avuto le sue critiche

“[…] Il 4-hour target è stata considerata un successo nel ridurre i tempi di attesa e nell’incrementare la soddisfazione dei pazienti. Tuttavia lo staff ha espresso preoccupazioni sulla natura impositiva del target, sulle pressioni lavorativa, sulla qualità di cura e sui livelli di supporto dalla primary e secondary care […]”(7)

per cui nel 2010 il 4-hour target fu abolito dall’Health’s Secretary:

“Waiting time targets – by focusing attention on every patient – have improved the NHS in many respects. However, in some cases they have also created pressure on staff to make inappropriate decisions that could compromise care”

Nuove variabili più indicative della qualità di cura (ad esempio il numero di pazienti che tornano in PS, il tempo totale speso in PS ed il numero di pazienti che abbandonano il PS senza essere valutati) (8) sono state prese in considerazione, anche se rimane sempre  – sebbene  in maniera addolcita – quell’indicazione a muovere il 95% dei pazienti entro 4 ore dal loro ingresso.

La maggior parte degli strutturati e dei pazienti sono molto felici della rivoluzione avvenuta grazie a questa legge, soprattutto perché – oltre al processo di aggiornamento e potenziamento dei dipartimenti di emergenza – sono stati analizzati tutti i possibili “colli di bottiglia”: molti cambiamenti hanno interessato anche i reparti di accettazione (Acute Medicine, Surgical Observation, reparti ortopedici e chirurgici, HDU e così via), i percorsi ambulatoriali (molti pazienti vengono dimessi e viene prenotato loro un appuntamento – come la nostra dimissione protetta), il personale medico (il mio Pronto Soccorso ha uno staff imponente, tra medici senior, middle grade e junior), gli infermieri (che hanno man mano modificato le loro competenze fino a diventare i veri gestori del flusso di pazienti all’interno del PS).
Il target spinge anche gli specialisti a non perder troppo tempo (accade di rado che due specialistiche differenti inizino a rimpallarsi i pazienti) e a spingerli a venire a vedere/accettare i pazienti in tempi molto rapidi sotto la “minaccia” di sforare il target delle quattro ore (The four-hour target in the NHS emergency departments: a critical comment).

I numeri parlano piuttosto chiaro: il target è stato raggiunto.

Ma questo ha portato ad un miglioramento dei parametri di mortalità all’interno del PS? Sebbene la letteratura sia discordante sull’argomento, direi di no.

Una metanalisi di Peter Jones e Karen Schimanski, pubblicata nel 2010, mostra come in realtà non ci sia stato alcun miglioramento nel tasso di mortalità negli studi da loro esaminati e che pertanto consigliavano ai paesi “interessati” di introdurre la 4-hour target solo dopo attente riflessioni (Link).

Altri autori (Gary C Geelhoed and Nicholas H de Klerk) sul Medical Journal of Australasia la pensano diversamente (Link) : esaminando i dati sulla mortalità di tre ospedali terziari e tre ospedali secondari di Perth hanno messo in risalto come laddove si riduca l’overcrowding si riduce di pari passo il tasso di mortalità (due ospedali terziari su tre avevano questo trend, non gli altri).  Sempre in Australia, una review effettuata dal prof. Bryant Stokes del Department of Health (“Four Hour Rule Program Progress and Issues Review”) evidenziava un trend in diminuzione della mortalità e delle infezioni da MRSA (vedi immagini).

Una voce importante che si leva fuori dal coro è quella di Ian Beardsell di St.Emlyn’s blog (“The Ignored Drug Scandal“) che paragonando sarcasticamente la 4-hour target ad un farmaco (“Targetine”), afferma

“Perché un affermato Sistema Sanitario che promuove la Evidence Based Medicine continua a somministrare questo farmaco, nonostante i suoi enormi costi, la macanza di evidenze sul beneficio dei pazienti e il potenziale rischio di danno a loro carico, fino alla morte?”

Ian inoltre critica lo stress che il sistema pone sui medici di emergenza (ad elevato rischio di burnout) – soprattutto quelli in formazione – e mette in relazione a questo gli alti tassi di abbandono della scuola di specializzazione in EM e gli innumerevoli posti vacanti. Sostanzialmente, la carriera in EM al momento appare meno prestigiosa di quanto non lo fosse dieci anni fa e si fanno fatica a trovare candidati adeguati da addestrare al ruolo di consultant. In molti ospedali australiani dove da poco si sta introducendo questa riforma vi sono state critiche importanti: c’è chi si sente sotto pressione, c’è chi pensa che i medici in formazione non vengono formati adeguatamente, c’è chi dice che i problemi vengono solo spostati dal PS ai reparti, c’è chi dice che i pazienti – ammessi in fretta e furia – si ritrovano ad effettuare cambi di reparto con ovvio malcontento da parte loro. Anche il National Audit Office si è occupato della questione, pubblicando una review dal titolo “Emergency admissions to hospital: managing the demand” (link) evidenziando i punti critici del 4-hour target, riassunti nei seguenti Key Facts:

Dal mio punto di vista posso affermare di sentire la pressione nello stabilire la diagnosi ed iniziare un trattamento il prima possibile. Se per molti casi quattro ore di gestione possono essere più che sufficienti (basta pensare ai codici minori o a problematiche “rapide” come il trauma cranico lieve, alcune intossicazioni, determinati dolori addominali), in tanti altri casi non sono abbastanza (ad esempio nel dolore toracico, nella dispnea, nella sepsi) e molte volte si effettua una vera e propria corsa contro il tempo per ammettere il paziente nel reparto più adeguato (o a volte inadeguato) nell’ultima ora disponibile di gestione. D’altronde molto spesso quattro ore non sono sufficienti a stabilizzare il paziente e molte volte ci si trova a dover mandare un paziente in un reparto senza aver completato il work up e senza una diagnosi vera e propria. Inoltre credo che ridurre la finestra temporale di azione sul paziente abbia anche un risvolto fondamentale sulla figura dell’EM Physician: c’è poco tempo per fare le procedure e seguire pazienti. Una puntura lombare, un drenaggio pleurico, un CVC sono manovre che portano via tempo e che vengono oramai effettuate solo se possono dare un beneficio immediato al paziente. Di conseguenza, sono sempre più sporadicamente effettuati in PS e sempre più frequentemente effettuate da altri specialisti nei loro reparti.

C’è anche da dire che il target ha portato un fiorire di servizi ambulatoriali degni di nota (gastroenterologici, flebologici, ortopedici e così via) che comportano al paziente un beneficio nell’evitare lo stress dovuto all’ammissione in ospedale per poter usufruire di tutti gli accertamenti di cui ha bisogno. Qui i pazienti sono ben felici di tornare a casa propria e di non “saturare” le risorse dell’NHS: sanno che è un bene prezioso e che per mantenerlo tale bisogna usufruirne con parsimonia (ahi ahi quanta differenza culturale!!). Ogni ammissione inoltre porta dei rischi inevitabili come ad esempio le infezioni intraospedaliere: soprattutto per le persone anziane, l’ospedale non è un ambiente così sicuro come tutti crediamo.

Nel mio A&E nello scorso novembre ci sono state delle riunioni aperte a tutti gli attori del PS (medici, infermieri, portantini, tecnici di radiologia) all’interno delle quali si sono analizzati i dati e messe in evidenza le criticità: molte volte i pazienti non venivano visitati in tempo, molte volte i flussi all’interno del PS cambiavano rendendo difficile la gestione delle risorse e dei flussi di pazienti. Di conseguenza, nel tentativo allo stesso tempo di migliorare le esperienze dei pazienti, omogeneizzare lo standard di cura e di rendere il flusso dei pazienti più dinamico, è stato creato il “The One Patient Pathway” – sostanzialmente un modello di triage molto avanzato (qui sotto il video di presentazione).

Come funziona il “The One Patient Pathway”? All’arrivo in PS il paziente viene “etichettato” come “Major” o “Minor”: i minors (molto spesso traumi degli arti, ferite, problemi oculistici e ORL) vengono valutati dall’infermiere di triage che provvede a chiedere eventuali accertamenti (ad esempio radiografie) e a somministrare (se necessario) l’analgesia, prima di spostare il paziente presso l’area corrispondente (quella degli ambulatori dei codici minori), dove verrà valutato da un medico o da un Emergency Nurse Practitioner per il See&Treat. I majors invece sono tutti i pazienti trasportati dall’ambulanza e tutti quelli che non rientrano nei parametri dei codici minori: all’arrivo solitamente vengono accolti da un medico (sia esso un junior o un middle grade) e da un infermiere, viene raccolta una breve storia clinica, parametri vitali e vengono inviati i campioni di sangue al laboratorio. A questo punto in base al motivo dell’accesso del paziente si imposta l’iter già dal triage: i primi due casi esposti all’inizio di questo scritto ne sono un esempio. Ad esempio se si ha un trauma cranico o cefalea con “red flags” si provvede subito a richiedere una TC encefalo, se si ha un sanguinamento vaginale in corso di gravidanza si coinvolge da subito la ginecologia, se il problema è esclusivamente chirurgico si provvede a chiamare i colleghi e lasciare a loro la gestione del paziente in toto (per evitare perdite di tempo), se il problema è una lombalgia con red flags (ad esempio anestesia a sella o incontinenza sfinteriale) si richiede già da subito una RMN, se il paziente è un anziano con tendenza a cadere si richiede sin da subito il letto in medicina. Il consultant è una figura fondamentale in questo contesto, sia perché regola il flusso dei pazienti all’interno del PS, sia perché può allocare junior e middle grade doctors in base alle necessità; inoltre è in grado di prendere decisioni precoci (alcuni pazienti possono essere dimessi perché il loro accesso non è appropriato, altri possono essere inviati al GP che ha un ambulatorio all’interno dell’ospedale, altri ancora vengono “declassati” a codici minori). Il risultato di questo è che il paziente si ritrova nelle mani di un altro dottore dopo circa 30-50 minuti dal suo ingresso con quasi tutti i test già richiesti e – molto spesso – con i risultati già disponibili. Ciò comporta un notevole risparmio di tempo e permette di migliorare molto l’esperienza del paziente all’interno del nostro A&E, nonché di rientrare con più facilità nei parametri di performance stabiliti dal governo britannico: i dati (non pubblici, ma affissi nelle nostre sale medici ed analizzati giorno per giorno e mese per mese) mostrano che questo sistema, ideato quasi un anno fa ha migliorato la qualità del servizio e, avendo coinvolto tutte le figure professionali del PS nel processo, ha migliorato la comunicazione e la percezione di far parte di un team compatto e funzionale. Inoltre i pazienti, che ricevono un form di valutazione da compilare quando vengono accettati, si dichiarano molto soddisfatti del servizio ricevuto. Il percorso comprendeva anche un braccio “social” dell’evoluzione (chiamata EDvolution) con la creazione di un sito web (www.edinburghemergencymedicine.com) e di due account twitter (@EdinburghEM e @FOAMedinburgh per gli addetti ai lavori) per migliorare i contatti con il pubblico e per far comprendere agli utenti in cosa consista la vita di un medico o di un infermiere di Pronto Soccorso: il nostro direttore (Mr. David Caesar) scrive infatti periodicamente un articolo in cui racconta particolari esperienze, cambiamenti gestionali o semplici estratti di vita di PS; il blog è aperto a tutti i membri dello staff disponibili a partecipare. L’idea è semplice quanto fantastica: è inutile apportare cambiamenti e migliorie se gli utenti non ne sono informati!

Sostanzialmente, tirando le somme di questa lunghissima disamina, posso affermare che se da un lato non è possibile stabilire quanto la rivoluzione delle 4 ore abbia avuto effetto sui tassi di mortalità (aspetteremo una letteratura più vasta ed accurata, invece degli studi – piuttosto disomogenei – che si trovano al momento) e sulla sicurezza del paziente (anche qui, ci sono idee discordanti), dall’altro l’esperienza del PS viene vista in maniera meno traumatica da parte del paziente, che si sente al centro delle attenzioni del personale e non abbandonato a sé stesso per ore su una barella. Forse l’imperativo delle quattro ore ad ogni costo non è un bene, visto che alcuni pazienti potrebbero beneficiare di un periodo di stazionamento all’interno del PS più lungo e molte volte il paziente ti viene “scippato” da sotto il naso prima che tu abbia finito di impostare la terapia come cristo comanda. Di certo c’è che a differenza di quanto avviene nella nostra cara e tartassata Italia, qui la riforma ha portato una valanga di soldi che hanno portato un potenziamento di strutture, di percorsi e di personale: questa è senz’altro una grande vittoria. Guardando di nuovo a casa nostra, non andremo da nessuna parte (se non nel baratro!) continuando a tagliare posti letto e servizi.

Sarebbe bene che i nostri direttori generali e politici riflettessero su questo perché, four-hour target o meno, è inumano che un paziente aspetti giorni su una barella in attesa di un posto letto.

Ed è inumano che, nel terzo quadrimestre del 2014, io stia facendo una considerazione che qui in UK hanno fatto nel 2000.

(1) Brindle D. Hospital delays highlighted. Londres: The Guardian; 1999

(2) Department of Health. The NHS Plan: a plan for investment, a plan for reform. Londres: Deparment of Health; 2000

(3) Department of Health. Clinical exceptions to the 4 h emergency care target. Londres: Department of Health; 2003

(4) Department of Health. Transforming Emergency Care in England . Londres: Department of Health; 2004

(5) Healthcare Commission. Investigation into Mid Staffordshire NSH Foundation Trust. Londres: Commission for Healthcare Audit and Inspection; 2009

(6) Hegade VS et al., The 4-hour rule: preventing crowding in the emergency department, Ann Emerg Med. 2012 Jul; 60(1):133; author reply 133-4

(7) Mortimor A, Cooper S, The “4-hour target”: emergency nurses’ views, Emerg Med J 2007;24:402-404 

(8) Department of Health. A&E Quality Indicators. Implementation Guidance . Londres: Department of Health; 2010