sabato 15 Giugno 2024

4-hour target: croce o delizia?

E’ un normalissimo giovedì pomeriggio, Edimburgo è coperta da una fitta coltre di nubi (tanto per cambiare, insomma) ed io sono di turno in Majors Triage – l’area dove avviene il “first assessment” e lo smistamento dei pazienti del Pronto Soccorso del Royal Infirmary.

L'ingresso dell'A&E, Royal Infirmary of Edinburgh (Foto di Greg MacVean www.edinburghemerencymedicine.com)
L’ingresso dell’A&E, Royal Infirmary of Edinburgh (Foto di Greg MacVean www.edinburghemerencymedicine.com)

 

Margareth è un’adorabile signora di 71 anni. Questa mattina si è svegliata con un fastidioso dolore addominale, che descrive come acuto e continuo. Riesce a resistere fino al pomeriggio quando, sfiancata dal dolore, chiama l’ambulanza per il trasporto. All’arrivo della barella raccolgo una rapida anamnesi, prendo i parametri vitali ed effettuo una veloce palpazione dell’addome. La paziente è sofferente, tachicardica (120 bpm), la pressione arteriosa è borderline (100/60 mmHg) e l’addome è diffusamente dolente con reazione di difesa e peritonismo. Ci sono tutti gli ingredienti per un addome chirurgico: lancio il crash code e accompagno la paziente in Resus Room, dove vengo raggiunto dalla consultant di turno (che equivale ad uno dei nostri strutturati), che inizia a parlare con la paziente. Nel frattempo io mi occupo di posizionare un accesso venoso, raccogliere campioni di sangue (emocromo, funzione epatica/renale/elettroliti, coagulazione, gruppo e prove crociate, emogas) e prescrivo liquidi e morfina. La paziente viene monitorizzata, prenotiamo una TC addome con contrasto urgente ed allertiamo il chirurgo di guardia. L’emogas venoso è decente (i lattati sono 2.4 mmol/L) ed il dolore è migliorato: accompagno Margareth in TC mentre chiacchieriamo del referendum (la signora pareva più crucciata dalla mancata indipendenza che dal suo addome). La scansione mostra aria libera attorno al fegato e attorno al sigma: è perforata. Tornati in Resus, i parametri sono migliorati (la pressione è normale, la frequenza cardiaca è scesa) e troviamo il chirurgo ad aspettarci. La paziente ha bisogno di un intervento urgente e, di conseguenza, allertiamo l’anestesista di guardia e l’intensivista (sono due figure differenti da queste parti) in maniera tale che inizino a preparare la sala operatoria e a tenere il posto in ICU per il post operatorio. Posso allontanarmi e raggiungere i familiari nel salottino (abbiamo due stanzette con divani, caffè, thè e dolcetti, dove collocare i parenti in attesa di poter parlare con loro!). La paziente va in sala operatoria dopo essere rimasta in PS per circa un’ora e mezzo.

La Resus Room  (foto di Greg MacVean) www.edinburghemergencymedicine.com
Resus Room
(foto di Greg MacVean)
www.edinburghemergencymedicine.com

John è un uomo di 70 anni, viene accompagnato dalla moglie (sono venuti con la propria auto) e lo vedo circa 10 minuti dopo l’accettazione. Mi appare subito sudaticcio (“clammy” come si dice qui) e non particolarmente in forma. La moglie mi riferisce che da questa mattina è confuso e che contemporaneamente la sua gamba è gonfiata e si è arrossata. Anche qui, rapida anamnesi (terzo episodio in 2 mesi di cellulite, nega allergie, nessuna malattia degna di nota), raccolta dei parametri vitali (tachicardia, pressione normale, febbre, tachipnea), accesso venoso di grosso calibro, invio degli esami di laboratorio (set sepsi: routine, pcr, emocolture, emogas venoso). Contemporaneamente prescrivo un litro di salina 0.9%, 2g di flucloxacillina e 1g di paracetamolo e lo accompagno in HD (l’area del PS dove si vedono i pazienti più delicati, che necessitano di monitoraggio dei parametri vitali) e dico all’infermiera di prenotare un letto non monitorizzato in Acute Medical Unit.  A questo punto do le consegne al collega che si prenderà cura del paziente fino al trasferimento. Tempo di gestione dall’arrivo in PS: circa 40 minuti. Il paziente sarà ricoverato dopo circa 3 ore, per un totale di degenza in PS di 3 ore e 40 minuti circa.

Andrea è una ragazza di 25 anni, storia di depressione, riferisce che quest’oggi (circa 4 ore prima dell’accesso in PS) – dopo che si è scannata al telefono con il fidanzato – per ripicca ha ingerito 20 compresse da 500 mg di Paracetamolo (sport nazionale, oltremanica) e poi ha chiamato l’ambulanza. Si sente nauseata, ha vomitato. Ricevo l’handover dai paramedici. Anche qui solita trafila: breve storia clinica, parametri vitali, accesso venoso ed esami ematici (comprensivi di livelli di paracetamolo e salicilati). A questo punto stampo il protocollo di gestione dell’intossicazione da paracetamolo e compilo la prima pagina: a quanto pare la paziente ha ingerito meno della dose tossica (150 mg/kg). Trasferisco la paziente in IC (la zona dove vengono valutati i pazienti che non necessitano di telemetria ma che comunque non rientrano tra i codici minori) ed anche qui consiglio all’infermiera di prenotare un posto in tossicologia (l’area dell’Acute Medical Unit dove vengono ricoverati questo genere di pazienti), consegno la documentazione della paziente al collega e torno in triage. Tempo: 25 minuti. Il collega mi dirà poi che i valori di paracetamolo erano al di sotto della curva del normogramma (concentrazione/tempo di ingestione) e che la funzione epatica era normale: dopo due chiacchiere con lo psichiatra (che esclude l’ideazione suicidaria e che ) la paziente viene quindi dimessa con un tempo di degenza di circa 3 ore.

Intermediate Care, l'area dell'A&E adibita ai pazienti "Majors" ma non critici. Foto: Greg Macvean www.edinburghemergencymedicine.com
Intermediate Care, l’area dell’A&E adibita ai pazienti “Majors” ma non critici.
Foto: Greg Macvean
www.edinburghemergencymedicine.com

Nicola è una signora di 50 anni che è inciampata sullo scalino e ha battuto la testa. Ha una vistosa lacerazione sul cuoio capelluto che non vuole smettere di sanguinare. Raccolgo una breve anamnesi (non assume farmaci, non ha allergie e non ha malattie in storia clinica) ed i parametri vitali. La vedo in buone condizioni (GCS 15, non presenti deficit neurologici focali, nessuna “red flag”), quindi decido di portarla nell’area dei codici minori. In questo caso la valutazione è stata breve, ma la paziente ha aspettato un pochino in sala di attesa perché il triage era saturo di pazienti arrivati in ambulanza: 20 minuti di attesa, 5 minuti di assessment da parte mia. La paziente attende ancora una mezz’ora che il collega dei codici minori la visiti. Di solito questi pazienti vengono sottoposti ad esame obiettivo neurologico, si ricercano le red flags, ci si accerta che non ci sia la probabilità di avere una frattura della teca cranica, la ferita viene chiusa (se c’è fretta di solito viene suturata con stapler, visto che è sul cuoio capelluto – senza ovviamente rasare la signora!) e visto che vive con il marito, la paziente viene dimessa con un leaflet informativo sul trauma cranico: il marito viene informato di stare attento ai sintomi di allarme e di chiamare il 999 (il nostro 118) qualora comparissero. La paziente viene dimessa entro 4 ore.

Ho voluto raccontare queste quattro storie per introdurre l’argomento principale di questo post: il 4 hour target e le sue implicazioni.

Verso la fine degli anni 90 e nei primi anni del nuovo millennio la situazione dei vari A&E (Accident&Emergency – i nostri PS) era devastante e, lo scrivo con una punta di amarezza, vagamente familiare: i pazienti stazionavano a lungo in PS (fecero scalpore alcuni pazienti che attesero dalle 28 alle 34 ore sulla barella in attesa di posto letto – deja vu!) con il conseguente aumento di mortalità e morbidità, senza dimenticare il circolo vizioso di frustrazione e scontento che si era creato tra pazienti e dottori. Visto il martellamento dei media (1) e la cattiva opinione popolare, l’allora governo Blair decise di effettuare una riforma radicale dell’NHS (“The NHS Plan“) (2), agendo anche e soprattutto sugli A&E (3).

Grazie ad un mare di sterline (circa 820 milioni in 10 anni) che ha inondato il servizio sanitario, sono stati effettuati i seguenti interventi:

  • Aumento del personale dell’emergenza (medico ed infermieristico)
  • Aumento del personale senior delle specialistiche (chirurgia, medicina e così via)
  • Riforme strutturali (molti A&E vennero ristrutturati o ricostruiti)
  • Riforme dei percorsi intraospedalieri
  • Ampliare la gamma di figure professionali (Emergency Nurse Practitioner)
  • Creare servizi di General Practitioners (i nostri medici di medicina generale) “Out of Hours”
  • Ampliati i posti letti ospedalieri
  • Potenziati gli ambulatori ed i percorsi da “outpatients” (ovvero ambulatoriali)
  • Creare un servizio telefonico (NHS 24) gestito da infermieri o personale sanitario per aiutare i pazienti con consigli (essere indirizzati verso i GP Out of Hours oppure presso l’A&E), oppure qualora il disturbo accusato potesse non essere urgente, prenotando visite presso il GP o un servizio ambulatoriale qualora non fosse necessario l’accesso in PS.

Tornando al nostro amato PS, l’obiettivo fissato dall’allora governo Blair era di dimettere/trasferire/ricoverare il 100% dei pazienti entro 4 ore dall’ingresso in PS, ma essendo piuttosto utopistico, fu rivisto presto e il target abbassato al 98%. Chi non fosse stato in grado o chi si fosse disinteressato del 4-hour target sarebbe stato penalizzato non ricevendo investimenti da parte del governo: questo ha portato in un certo senso molte pressioni da parte delle direzioni ospedaliere: non sono stati infrequenti i casi di alterazione a posteriori dei dati per non sfigurare e perdere i finanziamenti.

Analisi del flusso di pazienti in ingresso 2012-2013 - National Audit Office
Analisi del flusso di pazienti in ingresso 2012-2013 – National Audit Office

C’è però da dire che dall’introduzione i tempi di attesa e l’overcrowding in PS crollarono e nel 2007 circa il 97% dei pazienti uscivano dagli A&E nel tempo previsto, anche se fu scoperto che in alcune sedi ciò avveniva a discapito della sicurezza del paziente (vedi lo scandalo del Mid Staffordshire (5)); inoltre alcune voci discordanti iniziavano ad alzarsi:

“[…]distoglie dalle priorità cliniche del paziente, sebbene abbia portato a miglioramenti nei tempi di attesa[…]”(6)

Nonostante il grosso impatto sui tempi di attesa, anche il personale infermieristico ha avuto le sue critiche

“[…] Il 4-hour target è stata considerata un successo nel ridurre i tempi di attesa e nell’incrementare la soddisfazione dei pazienti. Tuttavia lo staff ha espresso preoccupazioni sulla natura impositiva del target, sulle pressioni lavorativa, sulla qualità di cura e sui livelli di supporto dalla primary e secondary care […]”(7)

per cui nel 2010 il 4-hour target fu abolito dall’Health’s Secretary:

“Waiting time targets – by focusing attention on every patient – have improved the NHS in many respects. However, in some cases they have also created pressure on staff to make inappropriate decisions that could compromise care”

Nuove variabili più indicative della qualità di cura (ad esempio il numero di pazienti che tornano in PS, il tempo totale speso in PS ed il numero di pazienti che abbandonano il PS senza essere valutati) (8) sono state prese in considerazione, anche se rimane sempre  – sebbene  in maniera addolcita – quell’indicazione a muovere il 95% dei pazienti entro 4 ore dal loro ingresso.

La maggior parte degli strutturati e dei pazienti sono molto felici della rivoluzione avvenuta grazie a questa legge, soprattutto perché – oltre al processo di aggiornamento e potenziamento dei dipartimenti di emergenza – sono stati analizzati tutti i possibili “colli di bottiglia”: molti cambiamenti hanno interessato anche i reparti di accettazione (Acute Medicine, Surgical Observation, reparti ortopedici e chirurgici, HDU e così via), i percorsi ambulatoriali (molti pazienti vengono dimessi e viene prenotato loro un appuntamento – come la nostra dimissione protetta), il personale medico (il mio Pronto Soccorso ha uno staff imponente, tra medici senior, middle grade e junior), gli infermieri (che hanno man mano modificato le loro competenze fino a diventare i veri gestori del flusso di pazienti all’interno del PS).
Il target spinge anche gli specialisti a non perder troppo tempo (accade di rado che due specialistiche differenti inizino a rimpallarsi i pazienti) e a spingerli a venire a vedere/accettare i pazienti in tempi molto rapidi sotto la “minaccia” di sforare il target delle quattro ore (The four-hour target in the NHS emergency departments: a critical comment).

Analisi dei "bottlenecks" nel flusso di pazienti - National Audit Office
Analisi dei “bottlenecks” nel flusso di pazienti – National Audit Office

I numeri parlano piuttosto chiaro: il target è stato raggiunto.

Ma questo ha portato ad un miglioramento dei parametri di mortalità all’interno del PS? Sebbene la letteratura sia discordante sull’argomento, direi di no.

Una metanalisi di Peter Jones e Karen Schimanski, pubblicata nel 2010, mostra come in realtà non ci sia stato alcun miglioramento nel tasso di mortalità negli studi da loro esaminati e che pertanto consigliavano ai paesi “interessati” di introdurre la 4-hour target solo dopo attente riflessioni (Link).

Altri autori (Gary C Geelhoed and Nicholas H de Klerk) sul Medical Journal of Australasia la pensano diversamente (Link) : esaminando i dati sulla mortalità di tre ospedali terziari e tre ospedali secondari di Perth hanno messo in risalto come laddove si riduca l’overcrowding si riduce di pari passo il tasso di mortalità (due ospedali terziari su tre avevano questo trend, non gli altri).  Sempre in Australia, una review effettuata dal prof. Bryant Stokes del Department of Health (“Four Hour Rule Program Progress and Issues Review”) evidenziava un trend in diminuzione della mortalità e delle infezioni da MRSA (vedi immagini).

Trend dei tassi di mortalità in western Australia dopo l'introduzione del 4 hour rule.
Trend dei tassi di mortalità in Western Australia dopo l’introduzione del           4-hour target.
Trend dei tassi di infezione ospedaliera da MRSA dopo l'introduzione del 4 hours rule in Western Australia
Trend dei tassi di infezione ospedaliera da MRSA dopo l’introduzione del           4-hour target in Western Australia

Una voce importante che si leva fuori dal coro è quella di Ian Beardsell di St.Emlyn’s blog (“The Ignored Drug Scandal“) che paragonando sarcasticamente la 4-hour target ad un farmaco (“Targetine”), afferma

Perché un affermato Sistema Sanitario che promuove la Evidence Based Medicine continua a somministrare questo farmaco, nonostante i suoi enormi costi, la macanza di evidenze sul beneficio dei pazienti e il potenziale rischio di danno a loro carico, fino alla morte?

Ian inoltre critica lo stress che il sistema pone sui medici di emergenza (ad elevato rischio di burnout) – soprattutto quelli in formazione – e mette in relazione a questo gli alti tassi di abbandono della scuola di specializzazione in EM e gli innumerevoli posti vacanti. Sostanzialmente, la carriera in EM al momento appare meno prestigiosa di quanto non lo fosse dieci anni fa e si fanno fatica a trovare candidati adeguati da addestrare al ruolo di consultant. In molti ospedali australiani dove da poco si sta introducendo questa riforma vi sono state critiche importanti: c’è chi si sente sotto pressione, c’è chi pensa che i medici in formazione non vengono formati adeguatamente, c’è chi dice che i problemi vengono solo spostati dal PS ai reparti, c’è chi dice che i pazienti – ammessi in fretta e furia – si ritrovano ad effettuare cambi di reparto con ovvio malcontento da parte loro. Anche il National Audit Office si è occupato della questione, pubblicando una review dal titolo “Emergency admissions to hospital: managing the demand” (link) evidenziando i punti critici del 4-hour target, riassunti nei seguenti Key Facts:

Key Facts - National Audit Office
Key Facts – National Audit Office

Dal mio punto di vista posso affermare di sentire la pressione nello stabilire la diagnosi ed iniziare un trattamento il prima possibile. Se per molti casi quattro ore di gestione possono essere più che sufficienti (basta pensare ai codici minori o a problematiche “rapide” come il trauma cranico lieve, alcune intossicazioni, determinati dolori addominali), in tanti altri casi non sono abbastanza (ad esempio nel dolore toracico, nella dispnea, nella sepsi) e molte volte si effettua una vera e propria corsa contro il tempo per ammettere il paziente nel reparto più adeguato (o a volte inadeguato) nell’ultima ora disponibile di gestione. D’altronde molto spesso quattro ore non sono sufficienti a stabilizzare il paziente e molte volte ci si trova a dover mandare un paziente in un reparto senza aver completato il work up e senza una diagnosi vera e propria. Inoltre credo che ridurre la finestra temporale di azione sul paziente abbia anche un risvolto fondamentale sulla figura dell’EM Physician: c’è poco tempo per fare le procedure e seguire pazienti. Una puntura lombare, un drenaggio pleurico, un CVC sono manovre che portano via tempo e che vengono oramai effettuate solo se possono dare un beneficio immediato al paziente. Di conseguenza, sono sempre più sporadicamente effettuati in PS e sempre più frequentemente effettuate da altri specialisti nei loro reparti.

C’è anche da dire che il target ha portato un fiorire di servizi ambulatoriali degni di nota (gastroenterologici, flebologici, ortopedici e così via) che comportano al paziente un beneficio nell’evitare lo stress dovuto all’ammissione in ospedale per poter usufruire di tutti gli accertamenti di cui ha bisogno. Qui i pazienti sono ben felici di tornare a casa propria e di non “saturare” le risorse dell’NHS: sanno che è un bene prezioso e che per mantenerlo tale bisogna usufruirne con parsimonia (ahi ahi quanta differenza culturale!!). Ogni ammissione inoltre porta dei rischi inevitabili come ad esempio le infezioni intraospedaliere: soprattutto per le persone anziane, l’ospedale non è un ambiente così sicuro come tutti crediamo.

Nel mio A&E nello scorso novembre ci sono state delle riunioni aperte a tutti gli attori del PS (medici, infermieri, portantini, tecnici di radiologia) all’interno delle quali si sono analizzati i dati e messe in evidenza le criticità: molte volte i pazienti non venivano visitati in tempo, molte volte i flussi all’interno del PS cambiavano rendendo difficile la gestione delle risorse e dei flussi di pazienti. Di conseguenza, nel tentativo allo stesso tempo di migliorare le esperienze dei pazienti, omogeneizzare lo standard di cura e di rendere il flusso dei pazienti più dinamico, è stato creato il “The One Patient Pathway” – sostanzialmente un modello di triage molto avanzato (qui sotto il video di presentazione).

Come funziona il “The One Patient Pathway”? All’arrivo in PS il paziente viene “etichettato” come “Major” o “Minor”: i minors (molto spesso traumi degli arti, ferite, problemi oculistici e ORL) vengono valutati dall’infermiere di triage che provvede a chiedere eventuali accertamenti (ad esempio radiografie) e a somministrare (se necessario) l’analgesia, prima di spostare il paziente presso l’area corrispondente (quella degli ambulatori dei codici minori), dove verrà valutato da un medico o da un Emergency Nurse Practitioner per il See&Treat. I majors invece sono tutti i pazienti trasportati dall’ambulanza e tutti quelli che non rientrano nei parametri dei codici minori: all’arrivo solitamente vengono accolti da un medico (sia esso un junior o un middle grade) e da un infermiere, viene raccolta una breve storia clinica, parametri vitali e vengono inviati i campioni di sangue al laboratorio. A questo punto in base al motivo dell’accesso del paziente si imposta l’iter già dal triage: i primi due casi esposti all’inizio di questo scritto ne sono un esempio. Ad esempio se si ha un trauma cranico o cefalea con “red flags” si provvede subito a richiedere una TC encefalo, se si ha un sanguinamento vaginale in corso di gravidanza si coinvolge da subito la ginecologia, se il problema è esclusivamente chirurgico si provvede a chiamare i colleghi e lasciare a loro la gestione del paziente in toto (per evitare perdite di tempo), se il problema è una lombalgia con red flags (ad esempio anestesia a sella o incontinenza sfinteriale) si richiede già da subito una RMN, se il paziente è un anziano con tendenza a cadere si richiede sin da subito il letto in medicina. Il consultant è una figura fondamentale in questo contesto, sia perché regola il flusso dei pazienti all’interno del PS, sia perché può allocare junior e middle grade doctors in base alle necessità; inoltre è in grado di prendere decisioni precoci (alcuni pazienti possono essere dimessi perché il loro accesso non è appropriato, altri possono essere inviati al GP che ha un ambulatorio all’interno dell’ospedale, altri ancora vengono “declassati” a codici minori). Il risultato di questo è che il paziente si ritrova nelle mani di un altro dottore dopo circa 30-50 minuti dal suo ingresso con quasi tutti i test già richiesti e – molto spesso – con i risultati già disponibili. Ciò comporta un notevole risparmio di tempo e permette di migliorare molto l’esperienza del paziente all’interno del nostro A&E, nonché di rientrare con più facilità nei parametri di performance stabiliti dal governo britannico: i dati (non pubblici, ma affissi nelle nostre sale medici ed analizzati giorno per giorno e mese per mese) mostrano che questo sistema, ideato quasi un anno fa ha migliorato la qualità del servizio e, avendo coinvolto tutte le figure professionali del PS nel processo, ha migliorato la comunicazione e la percezione di far parte di un team compatto e funzionale. Inoltre i pazienti, che ricevono un form di valutazione da compilare quando vengono accettati, si dichiarano molto soddisfatti del servizio ricevuto. Il percorso comprendeva anche un braccio “social” dell’evoluzione (chiamata EDvolution) con la creazione di un sito web (www.edinburghemergencymedicine.com) e di due account twitter (@EdinburghEM e @FOAMedinburgh per gli addetti ai lavori) per migliorare i contatti con il pubblico e per far comprendere agli utenti in cosa consista la vita di un medico o di un infermiere di Pronto Soccorso: il nostro direttore (Mr. David Caesar) scrive infatti periodicamente un articolo in cui racconta particolari esperienze, cambiamenti gestionali o semplici estratti di vita di PS; il blog è aperto a tutti i membri dello staff disponibili a partecipare. L’idea è semplice quanto fantastica: è inutile apportare cambiamenti e migliorie se gli utenti non ne sono informati!

Sostanzialmente, tirando le somme di questa lunghissima disamina, posso affermare che se da un lato non è possibile stabilire quanto la rivoluzione delle 4 ore abbia avuto effetto sui tassi di mortalità (aspetteremo una letteratura più vasta ed accurata, invece degli studi – piuttosto disomogenei – che si trovano al momento) e sulla sicurezza del paziente (anche qui, ci sono idee discordanti), dall’altro l’esperienza del PS viene vista in maniera meno traumatica da parte del paziente, che si sente al centro delle attenzioni del personale e non abbandonato a sé stesso per ore su una barella. Forse l’imperativo delle quattro ore ad ogni costo non è un bene, visto che alcuni pazienti potrebbero beneficiare di un periodo di stazionamento all’interno del PS più lungo e molte volte il paziente ti viene “scippato” da sotto il naso prima che tu abbia finito di impostare la terapia come cristo comanda. Di certo c’è che a differenza di quanto avviene nella nostra cara e tartassata Italia, qui la riforma ha portato una valanga di soldi che hanno portato un potenziamento di strutture, di percorsi e di personale: questa è senz’altro una grande vittoria. Guardando di nuovo a casa nostra, non andremo da nessuna parte (se non nel baratro!) continuando a tagliare posti letto e servizi.

Sarebbe bene che i nostri direttori generali e politici riflettessero su questo perché, four-hour target o meno, è inumano che un paziente aspetti giorni su una barella in attesa di un posto letto.

Ed è inumano che, nel terzo quadrimestre del 2014, io stia facendo una considerazione che qui in UK hanno fatto nel 2000.

Si ringrazia Edinburgh Emergency Medicine per avermi dato l'autorizzazione a scrivere  del "The One Patient Pathway". www.edinburghemergencymedicine.com
Si ringrazia Edinburgh Emergency Medicine per avermi dato l’autorizzazione a scrivere del “The One Patient Pathway”. www.edinburghemergencymedicine.com

(1) Brindle D. Hospital delays highlighted. Londres: The Guardian; 1999

(2) Department of Health. The NHS Plan: a plan for investment, a plan for reform. Londres: Deparment of Health; 2000

(3) Department of Health. Clinical exceptions to the 4 h emergency care target. Londres: Department of Health; 2003

(4) Department of Health. Transforming Emergency Care in England . Londres: Department of Health; 2004

(5) Healthcare Commission. Investigation into Mid Staffordshire NSH Foundation Trust. Londres: Commission for Healthcare Audit and Inspection; 2009

(6) Hegade VS et al., The 4-hour rule: preventing crowding in the emergency department, Ann Emerg Med. 2012 Jul; 60(1):133; author reply 133-4

(7) Mortimor A, Cooper S, The “4-hour target”: emergency nurses’ views, Emerg Med J 2007;24:402-404 

(8) Department of Health. A&E Quality Indicators. Implementation Guidance . Londres: Department of Health; 2010

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Matteo Borselli
Matteo Borselli
Specialista in Medicina di Emergenza-Urgenza convinto sostenitore di #FOAMed, eco-dipendente, fotografo-batterista-pianista a tempo perso, inveterato viaggiatore. @matteoborselli | + Matteo Borselli

10 Commenti

  1. Ciao, in primis complimenti per il post che ritengo uno dei più interessanti dell’ultimo anno di Empills. Forse lo ritengo interessante perché questo è l’argomento di scontro con il mio primario (e la mia asl) da circa due anni da quando cioè la asl 4 ligure ha accettato (acriticamente) quello che il Sant’Anna di Pisa ha pubblicato per cercare di limitare il sovraffollamento in ps, rendendosi conto che maggiore affollamento può voler dire maggiore mortalitá. Il tutto si limita a: codici gialli visti entro 20 minuti, codici verdi visti entro un’ora e “risolti” (dimessi o ricoverati) entro 4 ore. Risultato? Caos totale. Il minore dei casini è che l’OBI (osservazione breve intensiva che, per volere del primario, deve ricevere i pazienti non ancora chiusi) viene riempita (dovremmo avere 6 posti letto ma siamo arrivati anche a 24 pazienti, ovviamente in barella) con le cose più assurde: angine instabili, femori rotti, psichiatrici fuori di melone, polmoniti in anziani con EGA da far rizzare i capelli in testa al più scafato degli anestesisti e non proseguo. Ma sai qual’è la cosa che mi fa più inc….avolare? I colleghi (ti posso assicurare che sono tanti) che appena è entrata in vigore questa “regola” sono stati felicissimi perché si erano levati il peso di dimettere……: un esamino qui, una radiografia lá e il tempo passava fino ad arrivare a dire ” beh, siamo arrivati quasi a 4 ore e quindi metto il paziente in Obi”.
    Non voglio stare a sottolineare come da noi (o almeno da me) tutti i punti che hai scritto come riformati in Inghilterra (numero di medici e infermieri, aumento posti letto, rete ambulatoriale, assistenza domiciliare) sono assolutamente insufficienti.
    La cosa su cui vorrei focalizzarmi, però, è che finché affidiamo la qualità in medicina, e in particolare nell’urgenza, agli “ingegneri” del Sant’Anna che risolvono tutto in termini QUANTITATIVI (dimesso entro 4 ore) non andremo da nessuna parte: credo che saremmo tutti capaci di risolvere i casi che affrontiamo non in 4 ore ma in 30 minuti se avessimo tac sempre a disposizione, specialisti disponibili in 5 minuti a prendersi i pazienti. Ma dove vogliamo andare se siamo ancora al punto di dover aspettare ben 2 ore e 43 minuti per avere una tac addome, richiesta dal chirurgo di guardia (la mia specialitá in chirurgia forse non è più valida, mi devo informare…) su una ragazza di23 anni, incidente in moto e FAST positiva (caso successo due giorni fa). Oppure ancora più semplice: se per fare un triage ci sono infermieri che ci mettono, in media, 22 minuti, di cosa stiamo parlando. L’unica salvezza è la discussione in termini “QUALITATIVI” di tutto il processo (dall’inizio del sintomo alla guarigione: soccorso, ps, diagnostica, terapia, ricovero, assistenza post-ospedaliera) senza guardare in faccia a nessuno. Applicare un “pezzo” di riforma solo perchè il dirigente più alto in grado si è svegliato con la luna storta è pura follia (ci sarebbe una frase che rende bene l’idea ma è troppo scurrile…. , riguarda fondoschiena e gusti sessuali che non ho nessun diritto di menzionare).
    Chiedo scusa per gli innumerevoli errori ma ho scritto tutto di getto.
    Ciao (ancora complimenti)
    Gaetano Dallavalle

    • Caro Gaetano, felice dei complimenti e delle considerazioni. Sono piuttosto, per usare un eufemismo, critico nei confronti della mia patria perché aspira a fare il copia-incolla delle soluzioni altrui senza però mettere in atto le riforme necessarie.
      Per farti un esempio, il mio PS (Il Royal Infirmary) vede circa 120.000 pazienti annui ed è punto di riferimento per il trauma: per “reggere” le varie performance imposte dall’NHS è organizzato in 4 turni giornalieri da 10 ore, ciascuno dei quali è servito da un team di 4 junior (specializzandi al 1-3 anno, FY2 – ovvero il secondo anno di tirocini per l’abilitazione, personale in rotazione – anestesisti, intensivisti, medici d’urgenza, medici di medicina generale e così via) ed un senior registrar (4-6 anno di specializzazione in medicina di emergenza). In più c’è sempre qualche rincalzo per il backshift (turno 12-22, sono sempre 8 persone più o meno). Poi ci sono 4 consultants (gli strutturati) dalle 7.30 fino alle 18, 2 fino alle 23 e nessuno di notte (sono reperibili). In totale, il numero di medici è impressionante: ti ritrovi anche in 16 in alcuni turni! Gli infermieri sono di solito altrettanti e – soprattutto gli ENP – si guardano quasi tutti i codici verdi. Per mantenere tutto questo servono tanti soldi e tanta programmazione: non ci sono arrivati in un giorno. Anche tutti i percorsi ambulatoriali richiedono personale e risorse, ma funzionano!
      Ma ci sono tante critiche (espresse nei link postati), perchè i malati non sono un cartellino da timbrare.
      Perchè comunque entro 4 ore si dimette anche un sacco (i posti di Acute Medicine sono 48, non si può ricoverare tutti!): non è una gara a fare lo scarica barile sui colleghi dell’Acute Medicine.

      Qui ovviamente si punta ad avere la botte piena (scaricata sul collega) e la moglie ubriaca: calciare fuori i pazienti entro 4 ore senza riformare la sanità. Grazie ar cavolo si dice a Roma!
      Grazie ancora dei complimenti! 🙂
      M.

  2. Caro Matteo condivido pienamente l’apprezzamento di Gaetano: anche per me è uno dei post più belli di Empills. Davvero utile e interessante. Anche da noi l’obiettivo di riferimento sono oramai le quattro ore dal momento dell’accesso, valutate al 90 percentile. A costo zero. Ma con l’introduzione degli “assistenti di sala” e si intende quelli della sala di attesa, la cui utilità ai fini del miglioramento dell’efficacia sanitaria del sistema d’emergenza rimane una nota di colore.

  3. Eloquente descrizione di un sistema sanitario apparentemente simile al nostro ma dove il personale medico e paramedico ha incarichi ed autonomie che in Italia forse ci saranno fra qualche decennio. Sono certo che la tua bella esperienza apporterà miglioramenti che caparbiamente anche qui qualcuno suggerisce ma che sono costantemente ignorati fino a quando qualcuno le ribadirà a persone più sensibili e più preparate a gestire questo settore sanitario di emergenza. Ciao Matteo, a presto.

  4. Interessante e completo. Il risultato è che riforme significative richiedono investimenti significativi, non a isorisorse o con tagli.
    Da inviare ai nostri amministratori (Assessori, Direttori Generali, Direttori Sanitari, ecc)

  5. Matteo, grazie di questo bellissimo post e benvenuto su empills!
    La tua disamina certo stimola molte riflessioni, la prima e più scontata è che l’Inghilterra non è l’Italia, anche se a più riprese abbiamo cercato di copiarne i modelli. Non è solo una questione di risorse, ho visto sul sito dell’ospedale dove lavori che i consultant sono ben 36!, ma di organizzazione complessiva del sistema sanitario. La medicina sul territorio e il ruolo del GP molto lontani dalla media italiana, problema inutile nasconderlo, centrale per quanto riguarda il sovraffollamento dei nostri pronto soccorso.
    L’dea di svuotare i nostri DEA certo è molto attrattiva soprattutto in questo ultimo periodo dove i pazienti stazionano giorni in barella prima di poter accedere nei reparti di destinazione, ma al tempo stesso, non è la panacea, visto che come hai sottolineato non ha inciso sulla mortalità.
    Il modello organizzativo inglese qualora applicato alla realtà di casa nostra prevederebbe poi una specie di rivoluzione nell’ambito dei ruoli delle diverse figure professionali, in particolare per quanto riguarda i compiti e l’autonomia degli infermieri. La pratica del “see and treat”, presente in alcune realtà italiane, è , per quanto mi è dato di sapere, fortemente osteggiata non solo dai medici ma dagli infermieri stessi.
    Rimane comunque a mio avviso, la mancanza di un modello condiviso rispetto a cosa debba essere la medicina d’emergenza e al ruolo del medico d’urgenza in questo ambito, senza il quale non credo sia pensabile fare grossi passi in avanti. Chi fa cosa, e come sono domande che non credo possano essere posticipate oltre.

    • Carlo, grazie! Come tu dici, Italia e UK sono due paesi molto differenti e riforme e modelli non possono essere semplicemente traslati, ma vanno riparametrati. Di certo c’è che i nostri PS non funzionano sotto molti punti di vista: sovraffollati, mancano di personale, mancano di protocolli fattivi (pieni zeppi di carta, ma nessuno li segue), mancano di reti di salvataggio per i pazienti e per il personale (leggi: supporto del territorio) e – molto spesso – di competenze reali.

      Ora, di cose buone da importare dall’UK ve ne sono. Innanzitutto credo che il modello dei Junior doctors possa funzionare: in un momento storico in cui i posti di specializzazione sono carenti ed in cui gli ospedali sono sotto personale, si potrebbe pensare di poter mettere a disposizione degli ospedali non universitari contratti (PAGATI) di 6-12 mesi per i giovani medici non in specializzazione con più benefici (aumento di esperienza per i “piccoli”, aumento di personale per gli ospedali, cambio radicale del concetto di formazione – da quella universitaria nelle torri di avorio a quella diffusa, sul territorio).
      Il see&treat – quello vero – è favoloso: non vedo perchè io debba essere più bravo ad effettuare una sutura o a ridurre una lussazione o ad effettuare una doccia gessata: è solo questione di pratica. E’ giusto che gli infermieri, anche qui con adeguata valorizzazione economica, inizino a potenziare la loro professionalità e carriera.

      I nostri medici di medicina generale vanno cambiati radicalmente: la scuola di specializzazione (invece di un corso fuffa di 3 anni) è un primo passo importante. I MMG devono ruotare con gli stessi compiti degli specializzandi sia in PS, che in medicina interna, che in OBI che in chirurgia. E’ indispensabile una copertura 24h su 24, 7 gg su 7 – magari in consorsi. Insomma, devono saper effettuare un effetto filtro che al momento NON sanno fare.

      Queste scelte potrebbero migliorare la qualità di lavoro in PS (con conseguente professionalizzazione del MEU non specialista) e la qualità di permanenza del paziente. Non sono troppo talebano sui tempi di permanenza (è giusto quello che dice Giacomo: è un modello più interessante sui minors), ma è giusto che il paziente si senta al centro dell’attenzione e non abbandonato su una barella in attesa di questo esame o quella consulenza…

      Introdurre un target temporale senza riforme è inutile e – sottolinerei – controproducente.

  6. Grazie Matteo per questo interessantissimo scorcio britannico (dopo il referendum possiamo continuarlo a dire 🙂 ). Ho avuto modo di confrontarmi con la 4 hour rule parzialmente, visto che era in istituzione in Australia nel periodo in cui mi trovavo laggiù e molti medici provenivano dall’UK dove questa regola già era presente. L’impressione che ho avuto, al di là dei benefici che chiaramente derivano da un’infusione di risorse, è che questo sistema abbia spostato il pendolo dell’attenzione dei PS sui minors ed allontanandolo dai pazienti critici, che venivano rapidamente affidati agli altri specialisti così da potersi focalizzare sui codici minori che affollano la lista. Mi chiedo se questa sia la direzione giusta in cui far andare i Pronto Soccorso… mi chiedo se non sarebbe invece più giusto cominciare a dire chiaramente che chi si reca in un PS con problematiche minori ( o addirittura minimali…) dovrà aspettare un tempo lungo, poiché il PS non è dedicato ed organizzato per gestire queste persone come mission primaria. Discorso diverso il boarding, che rappresenta un vero rischio per la sicurezza del paziente ma che deve essere affrontato come un problema del tutto differente da quello delle liste di attesa!
    Come nota conclusiva permettimi di dire quanto sia bello vedere come nel percorso di formazione degli specializzandi in medicina d’emergenza sia sempre più frequente un periodo all’estero… vedere con i nostri occhi realtà dove la nostra disciplina è presente ormai in maniera consolidata, con tutti i benefici ed i problemi che da questi derivano, ci aiuterà enormemente a contribuire alla rivoluzione culturale iniziata nei nostri PS!

  7. Wow Gaetano veramente un bel post!!!!!!…..e mi trovi d’accordo su tutti i fronti…… Purtroppo le nostre croniche carenza di personale rendono L applicazione di un sistema di questo tipo molto difficoltoso…..al contrario trovo il sistema dei protocolli e delle Checklist molto utile ed efficiente soprattutto per i giovani che spesso devono ancora formarsi dal punto di vista della “cognitive resiliance” e trovo assolutamente ingiustificato che da noi vengano spesso completamente ignorate soprattutto adducendo a giustificazione la doverosa dubbia flessibilità di cui noi medici italiani dovremmo essere dotati……un minimo di umiltà soprattutto da parte degli anziani gioverebbe a tutti pazienti compresi!!!!…….ancora complimenti e Welcome on EMpills!!!!!!

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