giovedì 13 Giugno 2024

ABCD2 score anche nelle vertigini?

“… Il signor Vittorio ha una vertigine che dura da un paio di giorni, apparentemente tutto sembra a posto, nessun sintomo di accompagnamento a parte una lieve parestesia all’emifaccia destra, l’esame fisico è indifferente  e la TC è negativa. Ho deciso così di farlo vedere al neurologo e poi all’otorino… Quando si tratta di vertigini la competenza è sempre di un altro, lo sai”.  Queste le parole un po’ rassegnate di un collega alla consegna del pomeriggio. Stavo già passando oltre quando lo specializzando dice: potremmo provare ad applicare l’ABCD 2 score.. Lo guardiamo stralunati.


… Ho letto in uno dei blog che seguo, Emergency Medicine Literature of note ,la recensione di un articolo recentemente pubblicato su Stroke che parla proprio di questo tema: Application of the ABCD2 Score to Identify Cerebrovascular Causes of Dizziness in the Emergency Department.

Lo studio
Sono stati valutati retrospettivamente 907 pazienti adulti che si erano presentati presso alcuni dipartimenti di emergenza americani, lamentando come sintomo principale la vertigine o disturbi dell’equilibrio. I dati sono stati valutati in modo indipendente da due neurologi che hanno  considerato se i sintomi di presentazione fossero compatibili con un evento cerebrovascolare acuto ( ictus ischemico, TIA o emorragia intracranica). Ad ogni paziente veniva assegnato poi un ABCD2 score.

Obiettivo
L’obiettivo di questo lavoro era quello di verificare se nella popolazione dei pazienti affetti da sintomatologia vertiginosa, lo score utilizzato come indice prognostico nei TIA fosse in grado di differenziare pazienti affetti da un evento cerebrovascolare acuto e quelli in cui la vertigine è secondaria ad altra patologia.

Risultati
Dei 907 pazienti, la cui età media era 59 anni e di cui il 58% era rappresentato da soggetti di sesso femminile, 37 (4,1%) avevano avuto un evento ictale, la maggioranza di essi di natura ischemica. L’ABCD2 score medio era stato di 3e solo in 5 pazienti colpiti da un accidente cerebrovascolare acuto si era presentato con uno score con inferiore a 3.

Conclusioni
Gli autori concludono che in una popolazione di soggetti a basso rischio vascolare che si presentano in pronto soccorso per vertigine o disturbi dell’equilibrio, l’ABCD2 score può essere utile nella valutazione iniziale e nel successivo  trattamento.

Considerazioni personali.
Quello che ci dice in fondo questo lavoro è che se si presenta in pronto un paziente di 65 anni iperteso e diabetico lamentando vertigine, è più probabile che abbia un ictus rispetto ad uno di 50 con normale glicemia e valori tensivi. Avevamo proprio bisogno di uno score per fare questa riflessione? Credo di no , ma si sa, gli scores sono scores.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

5 Commenti

  1. Non è possibile utilizzare una strumento nato per individuare la pericolosità di un sintomo (il rischio di avere a breve un ictus) per distinguere se un sintomo è centrale o periferico.
    Nello specifico poi la scarsa sensibilità dell’ABCD2 è dato dal fatto che il paziente che arriva con la vertigine spesso ha ancora il sintomo (1 punto su durata > 1 h), se ha altri sintomi neurologici è quasi certo un evento cerebrale (per definizione solo la vertigine isolata non può essere considerata TIA), non è infrequente che abbia più di 60 anni (vista l’età media della nostra popolazione), che abbia un diabete e che al momento della visita possa avere una pressione arteriosa >140/90 (sindrome da camice bianco non infrequente).
    Conclusioni: la vertigine rappresenta quasi sempre un sintomo difficile da inquadrare particolarmente quando non è tipica o associata ad altri sintomi. Penso che nel dubbio, più che uno score improbabile, sia meglio un confronto con gli specialisti e, magari, qualche esame in più…
    Carmelo Labate

  2. Tutto il mondo è paese! Sono un medico del PS dell’azienda ospedaliera di Padova e posso garantire che le consegne dei pazienti con vertigini sono pervase anche qui da analoga frustrazione. Lo score ABCD2  mi è risultato da sempre indigesto. Condivido pienamente le critiche mosse al suo utilizzo per le vertigini e ne aggiungerei altre inerenti la sua utilità in genere. Tuttavia mi permetto di deviare l’attenzione su un’altro aspetto del caso presentato, sperando di non infrangere l’etichetta del blog: l’uso della TC per il sintomo isolato vertigini. A fronte della scarsa sensibilità della TC sulle ischemie della fossa cranica posteriore evito di richiedere questo imaging per indagare le sindromi vestibolari acute. Anche a  costo di qualche accesa discussione con i neurologi. Qual’è la vostra opinione a riguardo? Avete la possibilità di eseguire RMN? Oppure siete del parere che una Tc negativa è meglio di niente?
    Mattia

  3. Mattia,
    grazie del tuo contributo alla discussione.
    In merito al quesito, molto dipende dalle risorse che hai a disposizione. Se un test è più sensibile e specifico di un altro credo che vada utilizzato.
    Noi abbiamo a disposizione la RMN nei giorni feriali grosso modo dalle 8 alle 20 quindi non la possiamo utilizzare in ogni occasione.Insieme ai neurologi cerchiamo di farne il migliore utilizzo possibile. Sono ancora convinto però che la TAC, tranne poche realtà fortunate, sia un punto di partenza difficilmente prescindibile in una buona parte dei casi.

  4. Non posso che confermare quanto detto da Carlo.
    Aggiungo solo che nelle ore notturne e nei giorni festivi abbiamo nelle vicinanze 2 ospedali con Neurochirurgia a cui possiamo inviare i pazienti per l’esecuzione di una RMN urgente (ma deve essere molto motivata e possibilmente ci devono essere potenziali implicazioni chirurgiche).
    Nel tempo la RMN sostituirà sempre più la TC, ci consentirà anche in urgenza di studiare meglio molti pazienti neurologici e di orientare le nostre strategie terapeutiche.
    Per il momento rimango dell’idea che il tipo e il timing dell’esame vadano concordati quando riescono a modificare decisamente l’orientamento terapeutico: nel caso di un paziente con vertigini dubbie è raro che sia necessario eseguirla in PS, ma è necessario un’organizzazione che preveda, in caso di dimissione del paziente, un accesso rapido ad esami ambulatoriali per una revisione diagnostica conclusiva. Utilizzando solo per le vere emergenze (sospetto di dissecazione vertebrale, trombosi venosa cerebrale, sindromi midollari per esempio)questo tipo di esami non ancora organizzati per l’urgenza.

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