ABCDE…F nel paziente ustionato

Spinto dalla recente partecipazione in qualità di discente, ad un corso formativo strutturato per medici e infermieri, per eseguire l’assistenza e la rianimazione di base nell’adulto e nel bambino ustionato nelle prime ore successive al trauma (ABLS – Advanced Burn Life Support – basato su linee guide proposte dall’ American Burn Association organizzato da F. D’asta), mi sono reso conto di quanti siano ancora i tanti falsi miti (che possono anche rivelarsi pericolosi andando a peggiorare la situazione) nella gestione del paziente ustionato.

Il paziente ustionato, presenta peculiarità di gestione nell’emergenza, e anche il soccorritore più esperto si trova ad affrontare una situazione in emergenza di un forte impatto psicologico. La qualità delle cure prestate durante le prime ore dopo un trauma da ustioni sono fondamentali per la sopravvivenza del paziente e per i risultati a lungo termine.

Diventa quindi fondamentale che il paziente sia gestito in maniera appropriata nelle prime ore post-trauma.

VALUTAZIONE PRIMARIA

L’approccio iniziale al paziente ustionato deve essere lo stesso che si applica a qualsiasi altro paziente traumatizzato. Le priorità sono le stesse delineate dall’American College of Surgeons Committee riguardanti il trauma e specificate nel corso ATLS (Advanced Trauma Life Support)

A (airway)

La pervietà vie aeree deve essere valutata immediatamente. La compromissione delle vie aeree deve essere controllata con semplici manovre: (sollevamento mento, spinta mandibola, inserimento cannula orofaringea nel paz. Incosciente e valutazione di intubazione endotracheale)
È importante proteggere la colonna cervicale prima di flettere o estendere il collo. L’immobilizzazione cervicale deve essere eseguita nella valutazione primaria

B  (breathing)
La ventilazione richiede un adeguato funzionamento di polmoni, parete toracica e diaframma. Ognuno di questi deve essere valutato nelle valutazione primaria.
Auscultare il torace e verificare i rumori respiratori in entrambi i polmoni
Valutare frequenza respiratoria e profondità atti respiratori
Erogare 15 l (100% O2) in tutti i pazienti con maschera
Ustioni circonferenziali del torace possono compromettere la ventilazione e devono essere monitorate.

C (circulation)
La valutazione di uno stato emodinamico adeguato, comprende il monitoraggio della PA, la valutazione del polso e il colorito della cute ( non ustionata)
Posizionare 2 accessi venosi di grosso calibro ( possibilmente nelle zone non ustionate) per la rianimazione idro-elettrolitica.
L’esame eco-doppler può essere utilizzato per determinare un deficit del circolo laddove sia presente un’ustione circonferenziale delle estremità
Indicatori del deficit di circolo: alterazione del sesnsorio, diminuzione dei polsi periferici, allungamento tempo di riempimento capillare

D (disability)
Generalmente il paziente ustionato nei primi momenti è vigile ed orientato. Se non lo fosse considerare lesioni associate, intossicazione da CO, abuso di sostanze, ipossia o patologie preesistenti.
Iniziare la valutazione valutando il livello di coscienza attraverso l’acronimo AVPU o la scala GCS.

E (exposure)
Rimuovere gli indumenti e gioielli per completare la valutazione primaria e secondaria. La priorità è prevenire l’ipotermia. Coprire il paziente con lenzuola asciutte e coperte.

F (Fluidi e Foley)
Il calcolo del bisogno di liquidi nella rianimazione è solo una stima iniziale. La risposta individuale del paziente alla rianimazione deve essere utilizzata come guida per aggiungere o ridurre la somministrazione di fluidi.
Un fabbisogno di liquidi in eccesso rispetto alle previsioni calcolate con le formule è comune nei seguenti gruppi:
-pazienti con lesioni associate
-Pazienti con lesioni elettriche
-Pazienti con lesioni da inalazione
-Pazienti in cui la rianimazione è stata iniziata in ritardo
-Pazienti con precedente disidratazione
-Pazienti con dipendenza da alcool o sostanza stupefacente
-Pazienti con ustioni molto profonde

burn fluid resuscitation: the latest guidelines ABA
L’obiettivo della rianimazione e quello di mantenere la perfusione tissutale la funzione degli organi, evitando le complicazioni di una terapia è sufficiente o eccessiva.
Recentemente sono state riviste al ribasso le infusioni per il ripristino della volemia. Questo perché tra i problemi dei pazienti con ustioni maggiori vi è il sovradosaggio di liquidi.
Volumi di fluidi eccessivi possono peggiorare la formazione di edema, compromettendo così il flusso ematico. Una fluidoterapia inadeguata può portare a shock e ad insufficienza d’organo
Le ultime linee guida del American Burn Association suggeriscono:

Infusione di liquidi nel Pre-ospedaliero:

Rimpiazzo volemico:

Le formule utilizzate per calcolare liquidi per le prime 24 ore sono le seguenti:

La velocità di infusione è regolata in modo che metà del volume stimato sarà somministrato nelle prime otto ore dopo l’ustione, periodo in cui la permeabilità capillare la perdita di volume intravascolari sono maggiori. La restante metà del volume stimato deve essere somministrata nelle successive 16 ore.
La velocità di infusione del liquido deve essere aumentato diminuita di un terzo, se la produzione di urina scende al di sotto o supera il livello desiderato di più di un terzo per due o tre ore consecutive.
Il monitoraggio e l’osservazione dovrebbe includere:
-la misurazione della diuresi oraria.
-la valutazione frequente le condizioni generali del paziente compreso lo stato mentale.
-la determinazione basale dell’ematocrito, dell’emoglobina, delle analisi chimico sieriche e dell’emogastanalisi arterioso, ripetendo tale certamente secondo le indicazioni.

F – FOLEY – OUTPUT URINARIO
La produzione oraria urinaria, ottenuta mediante l’uso di un catetere vescicale a permanenza è la guida più facilmente disponibile e generalmente affidabile di una rianimazione adeguata. La valutazione della diuresi è il criterio più attendibile per monitorare l’efficacia della terapia rianimatoria idroelettrolitica.

Diuresi adeguata

La velocità di infusione dei liquidi deve essere aumentata o diminuita in base alla produzione di urina.
L’oliguria, associata ad a un aumento di resistenze vascolari sistemiche e riduzione della gittata cardiaca più frequentemente è il risultato di una insufficiente somministrazione di liquidi.
In una tale situazione i diuretici sono controindicati e la velocità di infusione dei fluidi dovrebbe essere aumentata.
Questo tipo di oliguria richiede una più rapida infusione di liquidi.

EMOGLOBINURIA
I pazienti con lesioni da alta tensione elettrica e i pazienti con associate lesioni dei tessuti molli legate a traumi meccanici possono avere quantità significative di emoglobina e mioglobina nelle urine.
L’infusione di fluidi ad una velocità sufficiente per mantenere una diuresi di 1 – 1,5 ml /Kg/ h negli adulti (circa 75-100 ml/h) permette la rimozione dei pigmenti eme con una rapidità sufficiente ad evitare la necessità di un diuretico.
Se il flusso di urina e l’eliminazione del pigmento non rispondono alla vigorosa somministrazione di liquidi devono essere aggiunti 12,5 g di mannitolo ad ogni litro di liquido utilizzato per la rianimazione

RAFFREDDARE  L’USTIONE MA RISCALDARE IL PAZIENTE

L’importanza di questa fase e tale che la sua situazione deve essere quanto più precoce possibile e subordinata solamente alle manovre di stabilizzazione prevista dall’ABC, (idealmente compatibilmente con le risorsa disposizione delle fasi dovrebbero svolgersi contemporaneamente).
Il principale provvedimento specifico relativo al primo soccorso di tali pazienti consiste nella raffreddamento delle are ustionate che si ottiene rigando le superfici corporee coinvolte con abbondante acqua soluzione fisiologica fresca ma invece evitato assolutamente l’utilizzo del ghiaccio. Il paziente non deve però essere successivamente raffreddato e soprattutto se l’ustione è molto estesa è consigliabile non raffreddare per più di cinque minuti specialmente nei bambini per evitare il rischio ipotermia.
Subito dopo sarà necessario eliminare tutti questi sono qui tessuti che risultassero non adesione acute allo scopo di rimuovere un’ulteriore fonte di calore residuo i tessuti non rimovibili perché intimamente rese alla cute andranno coperti con impacchi freddi e umidi.
Essenziale che il paziente venga rapidamente ricoperto per ridurre rischio di ipotermia e ipoperfusione, aggravando l’ustione stessa. Pertanto, immediatamente dopo il raffreddamento delle superfici ustionate la priorità e di riscaldare il paziente; l’obiettivo di limitare importante dispersione termica derivante della distruzione dei tegumenti, e soprattutto i bambini si sviluppa rapidamente.
Il riscaldamento può essere effettuato tramite dei teli dedicati costituiti di una doppia faccia di tessuto non tessuto sterile e metallina. Con questi presìdi è possibile limitare la dispersione termica e proteggere in qualche modo dalle infezioni.o
Somministrare fluidi riscaldati (37°-40°) per la rianimazione idro-elettrolitica
L’obiettivo deve essere dunque di raffreddare l’ustione ma riscaldare il paziente.

VALUTAZIONE SECONDARIA

Questa valutazione comprende l’attento esame testa-piedi del paziente. Spesso l’ustione rappresenta la lesione più evidente, ma altre lesioni a volte più importanti, potrebbero essere presenti. Un’attenta anamnesi ed esame obiettivo sono necessari per evidenziare tutte le lesioni.
Dinamica (fiamma, liquido bollente, ustioni chimiche, elettriche)
Anamnesi (AMPLE, vaccinazione antitetanica)
Esame obiettivo (esame testa-piedi, Determinare la gravità di un’ustione). La gravità di un’ustione è legata in primo luogo all’estensione della superficie corporea coinvolta e, in grado minore, alla profondità dell’ustione stessa. Tenere in considerazione età del paziente, complicazioni legate a ustioni di aree particolari come la faccia, le mani, ed i genitali esterni.
Estensione dell’ustione: il criterio più frequentemente utilizzato per ottenere una stima iniziale dell’estensione di un’ustione di II e III grado è la regola del 9, basata sulla considerazione che nell’adulto differenti regioni anatomiche rappresentano approssitivamente il 9 % ( o un suo multiplo) della superficie corporea totale.

La superficie della mano del paziente rappresenta approssimativamente l’1% della sua superficie corporea totale.
Profondità di un’ustione: La profondità del danno tissutale dipende da: temperatura, durata del contatto con l’agente ustionante, spessore della pelle, irrorazione sanguigna loco regionale.

Principi di trattamento/ integrazioni alla valutazione secondaria
Arrestare il processo ustionante: rimuovere gli abiti dall’area interessata; lavare in abbondanza tutte le aree venute in contatto con sostanze chimiche; interrompere il flusso di corrente in caso di lesioni da elettricità
Inserimento sondino naso-gastrico: i pazienti con ustioni superiori al 20% della superficie corporea sono soggetti alla dilatazione gastrica legata al ileo paralitico.
Valutazione della perfusione dell’estremità: nelle ustioni circonferenziali delle estremità l’edema che si sviluppa nei tessuti al di sotto delle dell’escara può gradualmente ostacolare il ritorno venoso, Se questa situazione progredisce fino al punto da ridurre in maniera importante il flusso capillare ed arterioso, l’ischemia conseguente può causare necrosi locale dei tessuti. I segni e sintomi precoci includono la riduzione della sensibilità e dolore nel distretto interessato. Quando la pressione compartimentale in un’estremità è elevata è necessario praticare un’escarotomia per ripristinare un adeguato flusso ematico.
Valutazione protratta dell’attività respiratoria: le ustioni circonferenziali del torace e/o dell’addome possono ridurre le escursioni ventilatorie ed escarotomie del torace e dell’addome possono essere necessarie sia nell’adulto che nel bambino.
Gestione del dolore: I farmaci analgesici dovrebbero venire somministrati per via endovenosa a dosaggi non superiori a quelli sufficienti per il controllo del dolore
Valutazione psicosociale: il personale sanitario deve essere molto attento e differenti stati d’animo sperimentati Fede pazienti ustionati che del loro familiari sensazione di colpa paura rabbia e depressione devono essere riconosciute trattate.
Trattamento iniziale della lesione da ustione: Lesioni termiche: Coprire l’area ustionata con teli puliti ed asciutti. In caso di lesioni di II grado – II grado profondo, la copertura di tutte le aree ustionate impedisce alle correnti d’aria di causare dolore. Il ghiaccio o le medicazioni bagnate non dovrebbero ma venire applicate sulla zona ustionata, a causa della possibilità di ipotermia.
Trattamento topico delle ustioni: quando è possibile trasferire rapidamente il paziente ustionato (entro le 24 ore dopo l’evento) non è necessario rimuovere la cute ustionata o applicare trattamenti antimicrobici. Le aree ustionate devono essere coperte con garze pulite ed asciutte prima del trasferimento. Per ridurre al minimo la dispersione di calore è importante coprire con teli termici il paziente sia pronto soccorso che durante il trasferimento.
Poiché indumenti o garze bagnate causano perdita di calore ed ipotermia in seguito all’evaporazione, non devono essere utilizzati nel paziente ustionato.
Se per qualunque ragione il trasferimento al centro ustioni deve essere ritardata, è bene contattare i medici del centro ustioni per concordare eventuali trattamenti, visto che saranno loro a dover curare in maniera definitiva le ustioni. In generale nei pazienti in cui trasferimento deve essere ritardato (dopo le 24 ore) si dovrebbe procedere a rimuovere le vescicole di maggiori dimensioni.

BIBLIOGRAFIA:

– Advance Burn Life Support provider manual, American Burn Association (2011)
– Pham TN, et al. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res. 2008
– Alvarado R, et al. Burn resuscitation.  Burns. 2009 Feb;35(1):4-14.
– D’Asta F, et al. Introducing the Advanced Burn Life Support (ABLS) course in Italy. Burns. 2014 May;40(3):475-9.