ACE inibitori e sartani nei pazienti ipertesi di colore

Premessa

Quando ho iniziato a scrivere il post mi sono subito trovato davanti al dilemma di come descrivere soggetti di pelle nera.

Neri, di razza nera , di colore? Quale di questi termini è più appropriato e tale da non risultare offensivo?

La discussione è aperta, tant’è che ne possiamo trovare traccia anche sul sito dell’Accademia della Crusca – link

Ma veniamo al punto…

Alcuni giorni fa si presenta in pronto soccorso Joseph, un uomo africano di circa cinquanta anni.

E’ obeso e iperteso e, da qualche giorno ha cominciato a lamentare dispnea e ortopnea e le gambe sono gonfiate.

E’ appena tornato a casa dalla sua terra natia e certo il viaggio in aereo non ha migliorato le cose.

Sta assumendo un associazione di sartano e diuretico e dell’amlodipina

Lo visitiamo

La pressione risulta alta e la saturazione a stento raggiunge 93% in aria ambiente. Joseph è comunque apiretico

Vi è stasi basale all’auscultazione polmonare, vi è un piccolo soffio sistolico aortico a quella cardiaca e sono presenti importanti declivi.

Sembra proprio uno scompenso. Joseph però ha le gambe gonfie e ha fatto un lungo viaggio in aereo e se avesse anche un’embolia polmonare?

Abbiamo l’eco: usiamolo!

Il ventricolo sinistro è ipertrofico con una cinesi ispettiva conservata.

Il ventricolo destro è comunque più piccolo del sinistro, non vi è versamento pericardico la vena cava inferiore è aumentata di diametro, ma il collasso inspiratorio è conservato .

Sono presenti linee B diffuse. Non vi sono segni di consolidamento polmonare La CUS dimostra pervietà dell’asse femoro-popliteo bilateralemnte.

La radiografia del torace conferma i dati eco. Ci convinciamo che Joseph abbia uno scompenso cardiaco verosimilmente diastolico ed una pressione scarsamente controllata.

La terapia

Glicemia e funzione renale sono a posto, ma quegli edemi non saranno anche dovuti all’amlodipina?

Impostiamo della furosemide ev, sospendiamo l’amlodipina e al suo posto introduciamo una bassa dose serale di doxazosina.

Chiediamo inoltre un ecocardiogramma completo per il giorno dopo.

Abbiamo fatto bene?

Il giorno successivo il collega che lo segue ci informa che Joseph sta meglio, che l’ecocardiogramma è risultato compatibile con una cardiopatia ipertensiva, ma che, considerata l’estrema utilità dei calcio antagonisti in questa classe di pazienti è stata reintrodotta l’amlodipina.

I sartani sono stati sospesi- “Sai ACE inibitori e sartani funzionano poco nelle persone di colore…”

Il confronto è sempre uno stimolo per approfondire

Cosa dice la letteratura

E’ stata da poco pubblicata una revisione sull’argomento su Annals of Pharmacotherapy – link vediamo cosa dice

Obiettivo dello studio

Rivedere la letteratura disponibile e le linee guida al fine di valutare l’efficacia e la sicurezza di ace inibitori e sartani nei pazienti ipertesi di colore

Fonti

Sono stati valutati articoli pubblicati tra il 2000 e il 2018 utilizzando a banca dati MEDLINE

Sono così state identificate 6 linee guida, 8 pubblicazioni in cui sartani o ace inibitori sono stati utilizzati in monoterapia e 5 in terapia di combinazione

Risultati

Diversi studi documentano una riduzione di efficacia di ace inibitori e sartani nei pazienti ipertesi di colore rispetto ai bianchi quando usati in monoterapia.

Questa diversa efficacia però non è dimostrata quando questi farmaci sono usati in combinazione ad altri antipertensivi

Alcuni studi sembrerebbero dimostrare un aumento di mortalità cardiovascolare e cerebrovascolare nei pazienti di colore che assume sartani ed ace inibitori, ma i dati sono conflittuali

Conclusioni

• A causa di una loro ridotta efficacia ACE inibitori e sartani non dovrebbero essere utilizzati in monoterapia nei pazienti ipertesi di colore
• Parimenti il loro uso in associazione a calcio antagonisti e tiazidici risulta terapeuticamente efficace in questa popolazione di pazienti
• Non ci sono dati convincenti che suffrighino l’ipotesi che questi farmaci aumentino o riducano mortalità o morbidita cardiovascolare o cerebrovascolare.

Cosa dicono gli EBM point of care summaries?

UpToDate

Queste i suggerimenti riguardo alla gestione dell’ipertensione nei soggetti di pelle nera.

Iniziare con uno o due farmaci

La terapia iniziale può essere costituita da uno o dalla combinazione di due farmaci

Quando si opta per la monoterapia la scelta deve ricadere su calcio antagonisti didropiridinici – link anche se i diuretici tiazidici possono rappresentare una valida alternativa – link

Sia che la terapia di combinazione sia usata ab initio, sia che venga intrapresa per fallimento della monoterapia, UpToDate consiglia l’associazione tra un calcio antagonista diidropiridinico e un ACE inibitore o un sartano.

In caso di edema o scompenso

Nei pazienti con edemi o ipervolemia è utile aggiungere un diuretico tiazidico.

Questo vale anche per i pazienti in cui l’associazione calcio antagonista + ace inibitore o sartano non risulta efficace nel controllo pressorio

In caso di resistenza al trattamento

In queste circostanze è utile aggiungere un quarto farmaco , in genere un risparmiatore di potassio come lo spironolattone o l’amiloride prestando cura a livelli di potassio soprattuto nei pazienti con insufficienza renale

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La prima affermazione che troviamo è che l’effetto della razza sulla risposta clinica alla terapia antipertensiva per quanto riguarda mortalità e morbidità sono limitate.

4 principali linee guida

• American College of Cardiology/American Heart Association Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults (ACC/AHA)
• Eighth Joint National Committee (JNC 8) 2014 guideline 
• European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH) 2018 guidelines for management of arterial hypertension
• Hypertension Canada (formerly Canadian Hypertension Education Program [CHEP]) 2018 recommendations for treatment of hypertension

ACC/AHA e JNC 8 affermano che vi è una evidenza di grado moderato nel raccomandare i diuretici tiazidici o i calcio antagonisti come farmaci di scelta nella terapia iniziale dell’ipertensione nelle persone di colore

Per JNC 8 l’evidenza diventa debole sei pazienti oltre all’ipertensione soffrono di diabete.

Sia ACC/AHA (Classe I e Livello C-LD) che ESC/ESH (Classe I livello C) supportano l’uso della terapia antipertensiva combinata come apprroccio inziale

E’ interessante notare quanto la differenza di efficacia dei vari antipertensuivi nella popolazione di colore abbia uno scarso livello di evidenza ( livello 3) in ogni caso non rilevante per agire sugli outcome clinici.

L’aderenza alla terapia – lo studio Barber

Certamente uno dei problemi dell’efficacia della terapia anti-ipertensiva è rappresentata dall’aderenza dei pazienti al trattamento.

Sono stati studiati diversi modelli per rendere questa compliance migliore e anche creare una maggiore consapevolezza di questa condizione.

Uno di questi è rappresentato dallo studio Barber – link condotto nello stato del Texas negli Stati Uniti.

In 17 saloni di barbiere 1909 pazienti di colore in un periodo di 10 settimane vennero infatti randomizzati in un cluster-randomized trial se avere un intervento rappresentato, insieme al taglio di capelli, da controllo pressorio, foglietti informativi e da un successivo follow-up medico , oppure no.

I pazienti sottoposti a tale intervento ottenevano un migliore controllo pressorio.

Questo come altri programmi di follow-up ( autonomo, in farmacia o di infermieri) sembra offrire un maggior controllo pressorio anche se il livello di evidenza è basso (level 3 [lacking direct] evidence)

Considerazioni finali

Alla fine di questo non breve e certo non esaustiva disamina mi sembra di avere le idee un pochino più chiare.

Calcio antagonisti e tiazidici sono farmaci di I scelta e possono essere usati in monoterapia.

Sartani ed Ace inibitori possono essere usati, ma solo in associazioni ai primi.

Nello scompenso possiamo aggiungere, se non già utilizzato, un tiazidico e nelle forme resistenti un antialdosteronico.

La cosa che però mi ha colpito di più è leggere che i farmaci abbassano la pressione, ma non sempre a questo corrisponde un miglioramento clinico e una riduzione della mortalità anche nei pazienti con insufficienza renale cronica o diabete.