26
Set
2019
32
ACUTE ABDOMEN

ACUTE ABDOMEN: un nuovo protocollo POCUS

Basta POCUS che ce vò!

Nella medicina d’urgenza, proporre un nuovo protocollo è sempre una sfida in particolare se si tratta di utilizzare la diagnostica ecografica. L’uso dell’ ecografia point of care (POCUS) negli ultimi decenni è diventata pratica comune e sopratutto e ancora di più nei pazienti in condizioni critiche. POCUS viene utilizzato come V pilastro del nostro esame obiettivo, data la sua facile accessibilità e natura non invasiva. La stessa American College of Emergency Physician (ACEP) inserendola nelle linee guida considera POCUS una skill fondamentale per il medico d’urgenza. Lavorando in Pronto Soccorso l’approccio ecografico deve essere focalizzato, sistemico e specifico per i sintomi del paziente. Pertanto, sono stati messi in pratica i diversi protocolli per i diversi sintomi del paziente. L’anima di POCUS per ACEP è proprio il concetto di “ecografia basata sui sintomi o sui segni”.

Un nuovo protocollo…

A tutti sono noti i protocolli ecografici quali EFAST per il paziente con trauma, protocollo RUSH per il paziente ipotensivo e protocollo BLUE per il paziente dispnea. In questo post vorrei proporvi un innovativo protocollo da applicare nei pazienti con dolore addominale ed il suo acronico è ACUTE ABDOMEN .

Questo protocollo è stato creato dagli Autori Al Ali et al per aiutare nella valutazione del dolore addominale acuto usando un approccio ecografico sistematico. Questo nuovo approccio al paziente con dolore addominale, valuta sistematicamente le cinque cause critiche nella prima parte del acronimo “ACUTE”, seguito dalla ricerca di altre cause chirurgiche nella seconda parte del “ABDOMEN”.

L’acronimo “ACUTE“:

A: aneurisma dell’aorta addominale

C: vena cava inferiore collassata

U: ulcera (viscere perforato)

T: trauma (fluido libero)

E: gravidanza ectopica

seguita da ABDOMEN che sta per:

A: appendicite

B: tratto biliare

D: intestino disteso

O: uropatia ostruttiva

MEN: uomo: torsione testicolare, donne: torsione ovarica.

ACUTE ABDOMEN protocollo
ACUTE ABDOMEN protocollo


Casi clinici

Caso 1: Paziente 86enne triagiato per dolore addominale fianco sin in nefrolitiasi nota. Il sospetto diagnostico sembra quasi scontato quindi dovremmo fare POCUS per confermare e valutare se presenza di idronefrosi etc. Non insoniamo subito il rene ma procediamo secondo il protocollo “ACUTE ABDOMEN” al primo step di “A” vediamo qualcosa di strano in sua Maesta Aorta , il paziente non ha la solita colica renale ma è DISSECATO!

Dissecazione Aortica

Caso 2: Paziente 50enne obeso cardiopatico con improvviso dolore epigastrico, ECG negativo per STEMI ed esami troponina in corso. Addome diffusamente dolente paziente poco collaborante, seguendo il protocollo “ACUTE ABDOMEN” : al punto “A” non vedo aneurismi, “C” cava normodistesa, “U” si evidenziano artefatti Comet tails e EPSS (Enhanced Peritoneal Stripe Sign) fortemente evocativi per un quadro di pneumoperitoneo. Quindi diagnosi di perforazione intestinale bedside senza spostare il malato ad eseguire un “inutile” Rx diretta addome (vedi anche “Radiografia addominale un amore senza fine“) .

Perforazione intestinale

Caso 3: Paziente donna 25enne dolore addominale e sincope insorti dopo allenamento in palestra. PAO 105/65mmHg FC 98r, addome diffusamente dolente con Blumberg dubbio. “A” no patologie acute aortiche, “C” cava inferiore piccola con kissing delle pareti, “U” no artefatti da pneumoperitoneo, “T” ed “E” presenza di liquido nello spazio splenorenale e Douglas. Il forte sospetto di GEU diventa certezza con il risultato positivo del test di gravidanza. Pochi minuti e bedside viene fatta diagnosi di gravidanza extrauterina.

GEU

Caso 4: Paziente donna 80enne dolore addominale con vomito dopo aver mangiato risotto con funghi da lei raccolti. Il BIAS di un intossicazione da funghi è forte ma le cicatrici sull’addome della paziente per pregressi interventi chirurgici mi riporta a tabula rasa. Come purtroppo succede in tanti PS il paziente con dolore addominale è candidato quasi sempre ad eseguire un Rx diretta addome ma… applichiamo il simpatico protocollo e quindi:

A” negativo,

C” vena cava normodistesa,

U” intenso meteorismo ma no artefatti da pneumoperitoneo,

T“minimo liquido tra le anse,

E” ad 80aa ci vuole un miracolo per la gravidanza.

Proseguiamo in questo caso alla ricerca di possibili cause chirurgiche del dolore quindi acronimo “ABDOMEN”:

A” appendice non visualizzabile , “B” no segni di colelitiasi, Murphy ecografico negativo,

D” abbiamo tutti i segni di un quadro di SBO (small bowel obstruction) la diagnosi è fatta si tratta di un addome acuto in quadro di occlusione intestinale. Seguiva una TC con MdC che confermava il quadro di SBO da sindrome aderenziale.

SBO

Concludo con un ultimo caso veloce e banale un dolore addominale e stipsi: appena poggiata la sonda e vedendo l’immagine sul monitor mi sono congelato per un paio di secondi, ed ero solo al primo step di ACUTE che invece di una sola A ne vedo bene 3 AAA…

AAA

Riflessioni…

Qualcuno tra noi potrebbe dire che si tratta di una proposta “banale” che già si utilizza, ma dal mio punto di vista questo protocollo può rappresentare un ordinato, veloce ed accurato metodo semiologico sonografico.

Cosa ne pensate ? Secondo voi questo protocollo può essere applicato quotidianamente nella valutazione del paziente con dolore addominale?

eco ed alieni

Saluti e KEEP CALM AND SCAN !!!!!

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10 Commenti

  1. Mauro

    Caro Giuseppe,
    non solo può essere essere applicato, anzi, dovrebbe essere applicato se… se avessi l’ecografo (quotidianamente).

    In alcuni PS (troppi?) non solo mancano medici, mancano ecografi e altre amenità da emergenza tipo Bougie, capnografo, Verres, pacer esterni funzionanti, etc. etc. etc.

    In sintesi sono assenti all’appello: 1) i protocervelli (v. medici e annessi adeguati skill) che stanno sopra i protocolli (anche ultrasonici) e 2) gli strumenti per applicare questi ultimi.

    E allora capita che passi la palla al radiologo il quale, bofonchiando, ti fa l’eco addome. Da radiologo. Non da eco integrata, salvo che, previa trattativa, non gli fai precisi quesiti pro domo mea e non sua, evitando qualunque accenno al POCUS (non fia mai che lo consideri un termine denigratorio) . Oppure (mia super ruffiana strategia) gli chiedi: “scusa, mi presti un attimo la sonda? c’ho una roba strana da vedere… ti evito la perdita di tempo dell’eco addome completa… giusto?” (applauso del radiologo)

    Di notte, da me, le cose cambiano. L’ecografo è tutto mio (il mio tessoro). Non c’è il radiologo. Ed è una manna salvifica.

    Ma… un altro ma? Si. Quello del chirurgo. “Mumble mumble… si… la clinica ci sta… anche gli esami… penso che forse potrebbe anche essere come dici… ma… hai fatto una diretta?…e poi sai.. per la Gelli… (???) ci vuole un’eco ufficiale (la mia è sottufficiale)… e bla bla bla.. Fai la TAC, che è meglio!” (e qui il radiologo reperibile passa dal bofonchiare telefonico all’elenco delle malefatte degli dei dell’Olimpo).

    Scusami, Giuseppe 🙂 Palesemente ho voluto un po’ ironizzare (resilienza?) sulle mie (nostre?) condizioni di lavoro approfittando del tuo ottimo post che, come altri sull’argomento, considero di grande valore.
    Avere in testa percorsi diagnostici us codificati evitando “l’accasaccio” e, indirizzati dalla clinica, conduce con maggiore probabilità a conclusioni certe sulle cause, spesso critiche, del dolore addominale.

    Ma poi, aimé (ainoi?) ti scontri con le mura ciclopiche della realtà quotidiana. Diurna.
    Ma la notte no.

    1. Giuseppe Sfuncia

      Caro Mauro ti ringrazio per il tuo commento, le tue parole sono sempre attente e preziose. Che dire, la tua realtà è la NOSTRA realtà! Siamo stati creati noi medici d’urgenza per sopravvivere ed aiutare a vivere, ecco perchè la resilenza è la nostra arma segreta. Io però sono ottimista, sono un sognatore e credo che ancora qualche anno e la nostra ecografia clinica (POCUS, obiettività sonografica etc…) sarà integrata nei trattati di semiologia ed i prezzi dei PocketEcografi saranno alla portata di tutti e tutti utilizzeremo la sonda proprio come tutti oggi utilizzano il fonendoscopio. Nuovamente grazie Mauro e tra tutte le carenze che abbiamo in realtà quello che a volte mi manca è solo “U scrusciu du mari”… Felice Giornata e buon lavoro a tutti!

  2. Mauro

    Delizioso! e considerato che “U scrusciu du mari” a me (fortunato sono) non manca, ispirato dal dialetto (e non solo)
    cito Montalbano alias Camilleri per consolidare la “NOSTRA” realtà.

    “Visto che non erano arrinisciuti a cangiare la società, avevano cangiato se stessi”

    Con sentito e forte Ottimismo,

    Grazie davvero, Giuseppe. Felice Giornata anche a Te!

  3. Leonardo

    Vorrei fare, da Radiologo, qualche precisazione al collega Mauro. Se avessi saputo che per avere competenze ecografiche sarebbero bastati un blog e qualche corso avrei risparmiato quattro anni di scuola di specializzazione. Non ho ancora incontrato un collega non radiologo che mi abbia tolto la sonda di mano…sono in trepidante attesa. Il mio consiglio è di non scadere nella autoreferenzialità; vorrei sapere con chi si confronta il collega di notte quando ha a disposizione il suo tesssoro. E mi piacerebbe maggior rispetto per una categoria che l’ecografia l’ha inventata e che tutt’ora la impiega e la evolve ai massimi livelli. Ed infine la invito a buttare un occhio sulla sterminata produzione scientifica, indicizzata, da noi prodotta in ambito nazionale e mondiale. Saluti.

    1. Leonardo, grazie dl tuo commento. Devo purtroppo riconoscere come l’ecografia integrata eseguita al letto del paziente da non radiologi sia ancora mal digerita da alcuni (pochi a mio modo di vedere) specialisti delle immagini. E’ fuor di dubbio che i campi di indagine ed intervento siano del tutto diversi e lo sforzo di tutti dovrebbe essere quello di cooperare e trovare le migliori soluzioni per i pazienti, piuttosto che pensare al singolo interesse personale o di categoria. Ormai la letteratura sulla POCUS è così imponente che non credo che ci siano dubbi sulla sua utilità e ti invito a consultarla, posto che non si tratta solo di qualche post pubblicato su questo e altri blog. Nessun vuole togliere la sonda di mano a chicchessia volendo citare quanto da te affermato, semplicemente fare quello per cui è formato e capace.. Molti tuoi colleghi condividono questo tipo di approccio, fatto di rispetto reciproco, conoscenza dei diversi ambiti in cui veniamo ad operare e condivisione e spero che, prima o poi, lo possa fare anche tu. Non credo infatti sia possibile tornare indietro.

    2. Giuseppe Sfuncia

      Gentile Leonardo, come già detto nei precedenti commenti la nostra ecografia point of care è parte integrante del nostro esame obiettivo a letto del malato, una valutazione clinica che nessuna radiologo esegue, perchè lo specialista per diagnostica per immagini (eccetto bellissimi rari casi) non visita mai il paziente. POCUS non sostituisce eco tradizionale, sono 2 cose completamente diverse che si avvalgono di uno strumento che è appunto la sonda ecografica ma il fine e la tecnica è diversa! L’ecografica che tu radiologo esegui ambulatorialmente richiede una preparazione del paziente, noi pocusisti non scegliamo il paziente e lo visitiamo con la sonda in qualsiasi condizione dalla sospetta frattura a legno verde del bambino, al paziente con addome acuto perchè perforato o occluso, al paz con improvviso calo del visus perchè ha un distacco di retina, alla sospetta colica appendicolare con tecnica 3-steps, al paz con infarto del miocardio, al paz con flap intimale perchè dissecato, alla sospetta colecistite , al paziente in shock , al paziente in arresto cardio circolatorio… Insomma noi medici d’urgenza con la sonda ecografica abbiamo un particolare rapporto multitasking che è concettualmente diverso dall’ecografia tradizionale. Il mio obiettivo non è descrivere la lesione epatica o calcolare l’indice di resistenza a livello dell’arteria renale interlobare… noi utilizziamo la sonda come il nostro fonendoscopio; E’ un’ecografia eseguita mirata a uno specifico quesito clinico (esame goal- directed) e non sostituisce pertanto l’ecografia sistematica eseguita da uno specialista ecografista radiologo che invece mira a escludere tutte le possibili patologie dell’organo o distretto esplorato. POCUS lo utilizziamo per avere risposte a mirati quesiti semplici (si/no, presente/assente, si muove poco/tanto), che sorgono durante la valutazione del paziente in condizioni critiche o con un quadro clinico che richiede una pronta diagnosi differenziale. POCUS contribuisce alla valutazione del paziente, alla formulazione di un’ipotesi diagnostica, al monitoraggio clinico e quindi della risposta alla terapia, alla rianimazione del paziente instabile e consente anche di guidare procedure diagnostico-terapeutiche a elevato rischio. POCUS non sostituisce eco tradizionale. Ma questo non vuol dire che la nostra tecnica ed interpretazione ecografica non sia “UFFICIALE” come la vostra ecografia, sono valutazioni diverse ma professionali ed accurate. Non ci improvvisiamo a giocare con la sonda, dietro c’è una preparazione CONTINUA e non leggiamo come un fumetto i blog ma STUDIAMO anche quello che il 2019 ci offre ovvero FOAMed (Free Open Access Meducation) benedetta formazione a portata di tutti con confronti diretti e crescita professionale. I casi clinici che quotidinamente valuto li condivido e mi confronto con il collega di Taiwan o del Canada è sempre un continuo confronto, è proprio questo il bello di FOAM e dei social utilizzati in maniera proficua. E poi come già detto la letteratura scientifica è stracolma di studi meta-analysis che rendono una roccia diamantata la nostra cara cultura POCUS. Insomma non è una lotta di classe , non si tratta di invadere l’orticello altrui ma si tratta di offrire al paziente il migliore servizio e senza rubare tempo prezioso al collega radiologo che lo disturbo sempre al minimo dubbio e per indagini di livello superiore ed INSIEME spesso guardiamo la Tc che ho richiesto, perchè solo così si può crescere professionalmente. Insomma un bel dialogo costante e non la fredda lettura di un referto cartaceo stampato.

  4. Alessandro Riccardi

    Caro Leonardo,
    penso di poterti rispondere perché mi occupo di pocus dal 2010, ho fatto un lungo percorso di studio, esperienza e di corsi, fino ad ottenere la certificazione simeu per le competenze avanzate in ecografia clinica d’urgenza, perché sono responsabile dal 2012 della struttura di ecografia clinica d’urgenza del ps dell’ospedale san paolo di savona e perchè ho pubblicato su riviste internazionali peer per review alcuni lavori a primo nome sulla pocus.
    La mia struttura ha evocato qualche sgarbo all’inizio, per i motivi che descrivi, qualche battaglia l’ho anche combattuta, ma poi i Colleghi radiologi hanno compreso che:
    – le competenze Nostre di medici d’emergenza sono differenti dalla loro e noi facciamo un esame testa piedi che comprende stazioni che non sono contemplate dalla radiologia (occhio, cuore, polmoni, vene, in molti casi) e che quindi non avrebbero potuto fare il nostro lavoro in queste circostanze;
    – le nostre competenze, salvo diverse e notabili eccezioni di singoli, sono trasversali e inevitabilmente superficiali, necessarie per il nostro lavoro e non in grado di sostituire una ecografia diagnostica radiologica; e noi lo riconosciamo.
    Pertanto, questo reciproco riconoscimento di diverse competenze ha creato un terreno comune per scambiarsi opinioni e creare un clima di rispetto, di collaborazione e di cooperazione nell’interesse dei pazienti. Oggi, i Colleghi della radiologia sanno che con me lavorano un po’ meno, ma se alle tre ho bisogno di un aiuto per una situazione difficile, mi vengono in sostegno con la loro ecografia o la loro tc. Credimi, da quando mi occupo di PoCUS ho trovato un nuovo rapporto con i colleghi della radiologia.
    Cosa è accaduto? che in un corso organizzato dalla radiologia per insegnare l’ecografia ai medici di medicina generale mi hanno chiamato tra i docenti. Io forse non posso insegnare l’ecografia tradizionale, ma posso senza dubbio insegnare cosa sia la PoCUS, e soprattutto cosa non sia, i suoi limiti, ed i suoi grandi vantaggi…
    E cosa è accaduto anche? che qualche radiologo mi abbia chiesto di escludere, con l’ecografia, uno pneumotorace visto che avevano un piccolo dubbio in radiografia convenzionale e non volevano irradiare con la TC un giovane paziente.
    Questo è il presente.
    Il resto è un passato da lasciarsi alle spalle.

  5. Mauro Cardillo

    Complimenti Giuseppe per il bellissimo post. E’ secondo me un post necessario che ti permette di avere un metodo ed un ordine mentale nell’affrontare l’addome acuto. Molti medici d’urgenza, il primo io, spesso fanno confusione nel dare ordine al caos dell’urgenza. Inizierò ad usare con costanza quest’approccio già da domani.
    In risposta al collega, non posso non notare che la situazione è così in ogni parte del pianeta.​
    Recentemente Liechstein, padre putativo dell’ecografia toracica, in un articolo dal titolo “lung ultrasound: a translational discipline” ha scritto: ​

    “Traditionally, ultrasound was not a translational discipline. ​
    The cardiologists claimed their part, as did gynaecologists and, later on, urologists and vascular surgeons.”. Nell’articolo viene citato il dott Dr Roy Filly, Professore Emerito di Radiologia che nel 1988 ha dichiarato ” … As we look at the proliferation of ultrasound instruments in the hands of untrained physicians, we can only come to the unfortunate realisation that diagnostic sonography truly is the next stethoscope: poorly utilized by many but understood by few”.​
    La mia impressione è che ognuno di noi si sia ritagliato il suo pezzetto di terra e coltivato il proprio orticello cercando di evitare che chiunque potesse calpestare le 4 spezie appassite e spelacchiate che produceva invece di cercare un colto confronto alla pari, scambiarsi i concimi e le semenze, con il contadino che lavorava nel terreno accanto…​
    Noi medici siamo proprio miseri a volte…

  6. Mauro

    Buongiorno, Leonardo.

    Avrei ben poco da aggiungere alle precisazioni di Carlo (che ringrazio e saluto con sincero affetto) su “ecografia clinica integrata a.k.a. bedside a.k.a. P.O.C.U.S.” e via via con altre definizioni, acronimi che, in sostanza, consentono a noi “animali visivi” un più preciso inquadramento diagnostico e quindi terapeutico del malato urgente/emergente.
    Premesso che, almeno tra me e i radiologi, è in atto un dialogo costante e quasi sempre (esclusi alcuni percorsi obbligati) ragioniamo e discutiamo su quale tecnica di imaging è più opportuna e, di più, quando ne abbiamo la possibilità, siamo insieme davanti alla consolle della TC o allo schermo dell’ecografo etc. Siamo, con due parole: empatici ed inclusivi Lo scopo è palese: io ho, o meglio, avrei, per non cadere nell’autorefenzialità, le conoscenze (storia clinica, esame obiettivo, risposte alla terapia, etc.) che dovrebbero indirizzarmi a formulare un diagnosi. Questa in molti casi può non necessariamente essere supportata da immagini, in altrettanti altri casi le immagini sono assolutamente mandatorie. Ti porto questo esempio (quello più classico e che io preferisco). Dolore addominale (siamo in tema col post, del resto). Batto la richiesta di Ecografia Addome Completa. Quesito: “Dolore addominale”.
    Il collega radiologo, giustamente, va oltre il sommesso borbottio, si incazza proprio (scusa il francesismo) e a ragione! Quanti problemi sottendono una ecografia addominale in regime di urgenza richiesta senza un preciso quesito clinico? senza indirizzare il “campo d’azione” della sonda? quanto tempo deve dedicare all’esecuzione dell’esame? quanto di legalmente cogente sottende una mancata visualizzazione di, ad. es, una lesione dubbia di un segmento epatico o piuttosto di una alterazione del surrene o di altri organi o strutture dove la adeguatezza degli US si è dimostrata di scarso valore? Il Paziente del PS non è un Paziente “preparato” a nessun tipo di esame! Tanto meno ad uno studio di imaging u.s.. In buona sostanza, metto il collega radiologo nelle condizioni di dover studiare, ripeto, in urgenza/emergenza, un ambito vasto, difficile (oggettivamente), ricco di incognite. (Quante volte ho discusso su questi argomenti!) E siamo “solo” sull’addome. Sai perfettamente che, a quanto mi risulta (escluso forse l’ambito pediatrico) nessun radiologo (o pochissimi) poggiano la sonda sul torace o sulle ossa. Qualcuno rifiuta muscoli e tendini. Altri ti negano persino i vasi arteriosi (s.t. TSA) o venosi profondi. Non parliamo poi di cranio, occhio, cuore, etc. etc. Insomma, in quanto ad expertise, ognuno risponde in modo (giustamente) diverso. Ti garantisco (non so se tu sei radiologo dedicato ai DEA-PS) che i peggiori conflitti con noi urgentisti si manifestano sempre quando i nostri quesiti ascendono ai livelli dell’universalità. E non solo nell’ultrasonografia, ma anche nella radiologia tradizionale. Il “mugugno” serpeggia sovente, più o meno palese, tra alcuni colleghi. Ciò non è buono, anzi. Spesso si manifesta con palesi conflittualità ed ostracismi. Non è cerchiobottismo affermare che le ragioni stanno spesso da entrambe le parti. Ma, altrettanto, non esito ad affermare che, a fronte del “dito” preferisco la “Luna” e, fate alcune eccezioni, concordo col collega radiologo che considera alcune richieste un palese scaricabarile frutto di un percorso “a monte” mancato se non, addirittura, omesso. Sovente scaduto in banale approccio difensivo. (“Sai, gli ho fatto fare anche l’eco addome completo!”: resoconto di passaggio di consegne).
    L’Ecografia patrimonio di tutta la Medicina non è una chimera o un’utopia o una vaga speranza. È EBM. Se nei vari passaggi del percorso che ho dato alla sonda “intravvedo” un’immagine alla quale non so dare un significato preciso, passo la palla… ops, la sonda, a chi certamente sa meglio e più di me interpretarla. Come passo il porta-aghi al chirurgo o il laringo al rianimatore se ravvedo difficoltà procedurali. Ma il punto esiziale è il seguente: quell’immagine rappresenta qualcosa che “hic et nunc” può far deviare sfavorevolmente l’outcome del Paziente o è, più “tranquillamente”, meritevole di uno studio in regime di elezione? e quindi della tua specifica ed insindacabile competenza?
    Questo fa si che ogni specialista, dal rianimatore all’urologo all’oculista al dermatologo all’endocrinologo… all’urgentista si sia trovato, nel tempo, con pazienza e tanti, innumerevoli sacrifici, non ultimo in denaro speso (con decine di milioni di vecchie lire prima e migliaia di euro poi, come nel mio caso) uno “spicchio di Luna” da osservare, con umiltà, ma con sufficiente competenza per definirne con ampio margine di sicurezza le asperità, i mari, i crateri, le ombre, dandone nomi, cognomi e significati.
    Supportato, come afferma Carlo, “dal rispetto reciproco, conoscenza dei diversi ambiti in cui veniamo ad operare e condivisione”.

    Cordialmente

    ps: l’innocente (consentimi l’attributo) ironia usata nel precedente post è mediata dall’esperienza vissuta quotidianamente e per nulla denigratoria nei confronti di nessuno. Un modo forse un po’ banale per descrivere come si può lavorare in sintonia e collaborazione tra diversi specialisti.

    È palese però e purtroppo che, come si è detto con Alessandro sul Propofol in altro post, viviamo tempi dove c’è sempre più la tendenza ad alzare muri (e chiudere porti). E questo causa amarezza, tanta, troppa, ingiustificabile.

  7. Mario

    Non sono riuscito a leggere tutti i commenti ma immagino un po’ di amarezza per la mancanza di ecografi nei ps (come nei reparti, d’altra parte. Io sono spec. in chirurgia e non abbiamo un ecografo)

    Le istituzioni capiscono solo di quattrini, sarebbe interessante, per chi ne avesse l’opportunità, calcolare quanti soldi si rispoarmierebbero (in radiologia, procedure diagnostiche inappropriate, esami in più, tempi di degenza, ricoveri in obi) avendo personale formato e strumenti ecografici, magari si risparmierebbero così tanti soldi da permettersi di pagare macchine e corsi ai provider che ne volessero usufruire. Fare uno studio potrebbe sensibilizzare le istituzioni, le aziende? non so.

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