lunedì 24 Giugno 2024

Adrenalina, ipotermia e arresto cardiaco

Maverick è sempre sul pezzo. Leggiamo il suo commento a un recente articolo su un tema di grande interesse per ogni operatore dell’urgenza.

ADRENALINA-IPOTERMIA: UNA FRESCA RICETTA

Ricetta per ferragosto: prendi un arresto fuori dall’ospedale: tratta il paziente secondo i protocolli BLS e ACLS. Somministra adrenalina 1 mg ogni 3-5 minuti. Una volta ottenuto il ripristino di un ritmo perfusivo, non appena giunti in ospedale aggiungi l’ingrediente “speciale”: raffredda il paziente o almeno previeni l’ipertermia. Otterrai una migliore sopravvivenza e un migliore esito neurologico rispetto a chi non aggiunge l’ingrediente speciale. Provare per credere

A Seattle e dintorni di fresco e freddo si intendono per ora. Un gruppo di medici d’urgenza ed epidemiologi sono partiti da un paio di osservazioni sul campo

  1. L’adrenalina sembra far bene al cuore: aumenta la probabilità di arrivare vivi in ospedale a seguito di un arresto cardiaco extra-ospedaliero. D’accordo…ho scritto sembra perché a dirla tutta non è proprio scritta sulla pietra della medicina basata su prove scientifiche, ma prendiamo per buona l’assunzione.
  2. L’adrenalina sembra far male al cervello: più ne somministri più la probabilità che il paziente esca dall’ospedale vivo e neurologicamente intatto si riduce. Va bene…i palati più raffinati tra voi -Carlo vi ha fin troppo bene abituato! – troveranno una nota imprecisa nell’affermazione e hanno ragione. Ma siamo a ferragosto e chi di voi ha il privilegio di essere in ferie sotto l’ombrellone non ha molto interesse di andare tanto per il sottile.

Con il contributo di una collega parigina -sarà un caso? – si sono posti la domanda: e se aggiungessimo l’ipotermia cosa succede a questi pazienti? Più precisamente i colleghi fanno riferimento al TTM (Temperature Target Management) che in realtà è più un controllo scrupoloso della temperatura per evitare come il COVID-19 -la peste non va di moda- l’ipertermia.

Così hanno scandagliato una coorte di arresti cardiaci extra ospedalieri (dal 2008 al 2018 compresi) nell’area di Seattle per verificare l’ipotesi. Caveat: nel periodo citato il TTM era applicato solo in ospedale, non sul territorio. Se sotto l’ombrellone l’insana curiosità di digerire ogni minuzia dei criteri di inclusione ed esclusione, della statistica descrittiva e dei metodi statistici di analisi costituisce per voi una irresistibile tentazione allora sarete ben felici di immergervi direttamente nel testo stesso dell’articolo in inglese e per voi la lettura si ferma qui. Per gli altri basti sapere per la statistica descrittiva che la coorte di partenza è formata in maggioranza da maschi e che maschi con ritmo defibrillabile sono la maggioranza tra coloro che sono stati sottoposti al TTM.

Non sarete sorpresi di scoprire che l’analisi dei dati sui 5253 casi selezionati ha dato come esito:

  1. Più usi l’adrenalina durante l’ALS meno sarà probabile che il paziente esca vivo dall’ospedale.
  2. Più adrenalina somministri più il paziente se esce vivo dall’ospedale avrà sequele neurologiche piuttosto serie.
  3. Se aggiungi il TTM in ospedale alla ripresa di un ritmo perfusivo sia la sopravvivenza alla dimissione dall’ospedale che la probabilità di uscirne senza deficit neurologici aumenta.

Quanto aumenta? In modo statisticamente significativo. E per tutti i ritmi di arresto (defibrillabili o no). E la significatività regge anche per dosi elevate (4 mg di adrenalina).

A questo la punto la curiosità dei pochi lettori ancora immersi in questo post sarà divorante al punto da andare immediatamente al link dell’articolo e ingerirlo in un sol boccone. Perciò sarò breve. Lo studio è interessante e suggestivo. Nel senso che suggerisce ci possa essere un nesso di causa effetto. Suggerisce non dimostra. Quasi dimostra una correlazione positiva. Gli autori correttamente affermano che non hanno potuto tenere conto di potenziali fattori confondenti non misurabili in questa coorte.

A titolo personale aggiungo: se 4 fiale di adrenalina vi sembrano tante…

Concludo: questo studio mi è parso meritevole perché permette di generare ipotesi e suggerire ricette originali da provare tramite trials prospettici. Se la cucina francese solletica palati raffinati quella italiana di certo li soddisfa.

Buon ferragosto controcorrente!

Maverick

Analysis of Epinephrine Dose, Targeted Temperature Management, and Neurologic and Survival Outcomes Among Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest | Cardiology | JAMA Network Open | JAMA Network link

P.S: questo post è dedicato a Piero Angela. “Sono cresciuto a pane e Piero Angela” amo dire. Mi mancherà immensamente. Nel suo commiato ha scritto: “Ho fatto la mia parte: fate anche voi la vostra”. Solo un piemontese di razza avrebbe potuto scrivere così. Grazie di tutto Piero: un po’ del poco bene che faccio lo devo a te. Farò del mio meglio per fare la mia parte. Da Piemontese a metà.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

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