Adrenalina sempre troppo tardi?

Simone e la passione per gli agrumi

Simone ha un impegno di lavoro alle nove e mezzo, ma alle nove è già arrivato – un pò come ci suggeriva Max, quando eravamo giovani e pensavamo che il mondo potesse essere davvero nostro.

"Appuntamento alle nove e mezza ma io per non fare tardi forse ho cannato da Dio alle nove sono già sotto casa tua". 
Pezzali M

Puntuale, preciso ed abbronzato si concede una spremuta di arancia prima del colloquio con il cliente. Eppure mentre lo aspetta sente che qualcosa non va. La cute inizia a scottare, il prurito diventa insostenibile ed anche la sua voce cambia.

È il mio corpo che cambia
Nella forma e nel colore
È in trasformazione
È una strana sensazione
In un bagno di sudore
È il mio corpo che cambia
Liftiba

Simone abbandona il suo cliente e decide di diventare a sua volta cliente del pronto soccorso più vicino.

La diagnosi è ispettiva – il rossore accesso della sua cute, forse accentuata dalla sua abbronzatura e la sua storia, inducono pochi dubbi che si tratti di una reazione allergica.

La terapia standard è già pronta – steroide ed antistaminico – da somministrare via parenterale perchè la rapidità di insorgenza e la velocità di progressione cutanea mi spaventa.

Poi sento la sua voce. I parametri vitali sono perfetti – sat 98% in aa FR 14 atti/min – PAo 120/80 mmHg FC 90 – r – nessun segno di evidente distress respiratoria – ma la sua voce, no quello non è il suo timbro. Il velo pendulo è perfetto ed il polmone non fa rumori aggiunti strani – non esiste stridor – non cornage – non tirage. Eppure quella non è la sua voce.

La voce umana è il più bello strumento che esista, ma è anche il più difficile da suonare
Strauss R

Senza indugio faccio aspirare un’adrenalina e la tengo pronta. Sono pronto.e mi chiedo: ma è davvero da fare?

Penso

Pensa prima di sparare
Pensa prima di dire e di giudicare, prova a pensare
Pensa che puoi decidere tu
Resta un attimo soltanto, un attimo di più
Con la testa fra le mani
Moro F

Penso: la vera terapia della reazione allergica sia l’adrenalina. E penso che ci affidiamo sempre ad una terapia steroidea sapendo benissimo che ha un inizio di tempo di azione davvero lenta. Mentre invece temiamo, forse acriticamente, l’adrenalina, conservando la sua indicazione per quadri clinici forse ormai disperati.

Ma non sarebbe da fare prima? Non sarebbe da fare di più? Non sarebbe da fare senza così tanto timore?

Ma di quello che penso io penso interessi a poco.

Cosa dice la letteratura?

Semplice:

quindi il problema è capire cioè che è anafilassi e cosa è semplice reazione allergica

Definizione di anafilassi versus reazione allergica

L’anafilassi è una reazione di ipersensibilità sistemica severa, rapida e potenzialmente letale, una sindrome acuta potenzialmente life-threatening associata con l’improvvisa e sistemico rilascio di mediatori dalle cellule mastoidee. L’anafilassi severa si caratterizza per una compromissione in B ed in C.

I criteri di anafilassi riportati in letteratura sono riassunti nella tabella sottostante. Da cui deriva che coinvolgimento laringeo dovrebbe già identificare una possibile reazione anafilattica.

Ma alla fine dipende soprattutto da quanto noi vogliamo essere “sensibili” rispetto alla diagnosi di anafilassi. Cercando di essere semplici senza essere semplicisti: uno potrebbe immaginare un continuum fra reazione allergica e anafilassi severa passando per anafilassi, con criteri più o meno stringenti. Sta a noi capire dove definire che l’adrenalina possa servire.

Perchè l’adrenalina nella anafilassi

• Stabilizzazione emodinamica (vasocostrizione, introniamo, cronotropismo)
• Stabilizzazione dei mastociti (previene ulteriore rilascio di mediatore)
• Riduzione delle edema delle vie aeree
• Broncodilatazione (tramite recettore beta-2)

L’adrenalina ha molte effetti benefici nella anafilassi che vanno oltre i suoi effetti emodinamici: ecco pertanto l’adrenalina potrebbe essere life-saving anche nel paziente emodinamicamente stabile.

E gli antistaminici e gli steroidi nella anafilassi?

La frase più pericolosa in assoluto è: “Abbiamo sempre fatto così”
Hopper GM

Gli antistaminici e gli steroidi non trattano le ostruzioni delle vie aeree, la compromissione respiratoria o l’ipotensione. Pertanto La loro somministrazione non dovrebbe mai ritardare interventi chiavi (adrenalina, liquidi) e non dovrebbe essere erroneamente interpretata come una terapia adeguata per la anafilassi.

Oltretutto L’insorgenza dell’azione dell’antistaminico è di 30 minuti con una concentrazione picco fra 60 e 120 minuti ed il loro ruolo principale probabilmente risiede nella riduzione del prurito e dell’Eritema. L’azione dello steroide richiede 4-6 ore ed il ruolo principale degli steroidi probabilmente è ridurre la risposta infiammatoria tardiva – ricorrente o bifasica ed accorciare le risposte protatte.

Quindi Adrenalina per tutte le reazione allergiche?

Forse magari un giorno – perchè no? potrebbero essere una pratica con più benefici che rischi.

Ma prima di arrivare a questo – almeno facciamo questo.

Usiamo l’adrenalina, probabilmente, non ancora nelle reazioni allergiche che definiamo semplice (eruzione cutanea) ma:

• In qualsiasi coinvolgimento di A / B / C anche iniziale di una reazione allergica
• Nel coinvolgimento di qualsiasi doppio organo/sistema (orticaria + nausea)
• in tutte quelle che probabilmente abbiamo il sentore clinico ed il sospetto che semplice non sia o non lo stiano diventando.

Come somministriamo adrenalina

La dose raccomandata è 0.01 mg/kg – 0.5 mg negli adulti / 0.3 mg nei bimbi – dose da somministrare intramuscolo nella coscia anterolaterale. La massima efficacia si raggiunge entro 10 minuti; nel caso il pazienti non sia migliorato, è possibile una seconda e terza ripetizione allo stesso dosaggio dopo 5 minuti o meno.

La somministrazione sottocutaneo o deltoide intramuscolare non è raccomandato dato iil più basso tempo di assorbimento.

Non ci sono controindicazioni assolute alla adrenalina, dato che il rischio di morte o di una anafilassi trattata in modo inadeguato supera ovviamente gli effetti avversi da somministrazione di adrenalina che a livello intramuscolare sono risibili.

I rischi sono associati con la somministrazione di adrenalina endovena – la cui indicazione è lo shock anafilattico/l’anafilassi severa refrattario alla terapia adrenalina standard o il paziente allergico in peri arresto (20-50 mcg/bolo endovena o IC di adrenalina 2-10 mcg/min – aggiungendo 1 mg di adrenalina in 1000 cc di Soluzione si ottiene una concentrazione di 1 mcg/ml).

E Simone?

Simone ha ricevuto la sua dose di adrenalina intramuscolo oltre ad una generosa dose di idrocortisone e di clorfenamina. Dopo un’ora bello roseo senza più essere rosso con la sua vera voce. A richiedermi una dimissione affrettata. Merito o colpa di chi?

Inizio della salvezza è la conoscenza della colpa
Seneca Lucio Anneo

Bibliografia

1. Long B et al. “Emergency medicine updates: Anaphylaxis”. Am J Emerg Med . 2021 Nov:49:35-39.
2. Dodd A et al. “Evidence update for the treatment of anaphylaxis”. Resuscitation. 2021 Apr 23:163:86-96