sabato 6 Marzo 2021

Aguzzate la vista…

Se qualche anno fa mi avessero detto che l’ecografia sarebbe entrata di prepotenza nella mia pratica clinica quotidiana, probabilmente avrei sorriso. Oggi, invece, non potrei neppure pensare di iniziare il turno senza aver prima verificato il funzionamento dell’ecografo. Forse esagero, ma sono convinto che l’ecografia abbia in qualche modo rivoluzionato l’approccio del medico d’emergenza al proprio paziente. Il cammino che conduce alla sicurezza in questo ambito non è poi difficile, ma sono necessari alcuni elementi essenziali: l’accesso ad una macchina, in primis, ma soprattutto la voglia di mettersi in discussione e di lavorare oltre il proprio (già) gravoso turno, oltre ovviamene ad una adeguata formazione alle spalle.

Tuttavia, la mia esperienza come istruttore mi ha insegnato che il corso di formazione non è tutto, se mancano i primi elementi; e non solo, è importante avere a disposizione un “senior help” per i dubbi che naturalmente nascono, affrontando l’ecografia addominale, toracica o cardiaca.
Ma per l’ecografia oculare il discorso cambia.
Chi non conosce il gioco della Settimana Enigmistica “Aguzzate la vista”?

Prendiamo un’immagine classica di anatomia oculare e confrontiamola con un’immagine
ecografica dell’occhio: la corrispondenza è pressoché assoluta.

In ecografia, l’interpretazione dell’immagine nasce dall’analisi dei bianchi, dei neri e dei molti grigi intermedi, costituiti dai vari tessuti; per non parlare poi degli artefatti, che nell’ecografia toracica costituiscono il punto centrale. L’occhio, invece, è un organo ecograficamente perfetto, formato solo da immagini nere (le camere anteriore e posteriore,  il corpo vitreo e il nervo ottico) e bianche (cornea, cristallino, iride, retina). Anche il cuore è un organo perfetto dal punto di vista ecografico, ma la sua valutazione prevede una complessità tecnica e anatomica ben maggiore. Per l’occhio no, l’ecografia è realmente molto semplice: basta una sonda ed un paziente, e (relativamente) poca esperienza, e il gioco è fatto.

Proprio allo Scientific Assembly dell’AAEM di quest’anno, Christian Fox ha esposto una relazione dal titolo “When Ultrasound Really Makes a Difference” (grazie a Fabio De Iaco per la segnalazione), aperta proprio con l’ecografia oculare. In effetti, a parte la valutazione ecografica del nervo ottico per l’ipertensione endocranica (a cui Carlo D’Apuzzo ha già dedicato un post), le principali indicazioni all’ecografia oculare in PS sono il trauma e la riduzione-perdita improvvisa del visus. E se il trauma oculare con ipoema è un evento meno frequente, quanti sono i pazienti che valutiamo per problemi improvvisi nella funzione visiva? Il problema non è trascurabile, se pensiamo a tutte le realtà di Pronto Soccorso che non hanno un rapido accesso ad un servizio oculistico.  Blaivas, autore di molti lavori sull’ecografia oculare in emergenza, sostiene da anni l’importanza dell’ecografia oculare nella valutazione di questi pazienti, perché è una procedura immediata, non invasiva, in grado di fornire informazioni utilissime e che il medico di emergenza può padroneggiare con semplicità. Il riconoscimento ecografico di un distacco retinico è immediato: l’immagine di una membrana iperecogena (bianca) che fluttua lentamente nel corpo vitreo è infatti praticamente patognomica.

Sembra facile?

A tutti gli effetti, è una procedura semplice, perché nell’immagine di un occhio normale non vediamo nulla, mentre in una immagine di un occhio patologico possiamo osservare qualcosa di ben evidente. Anche cercando in letteratura, non troviamo autori che pongano particolari limiti, o attenzioni, al medico di emergenza che vuole posizionare una sonda sull’occhio di un paziente.

Almeno fino ad oggi: pochi giorni fa, è uscito un lavoro sul Journal of Emergency Medicine, dal titolo “Pitfalls in the Use of Ocular Ultrasound for Evaluation of Acute Vision Loss”. Gli Autori descrivono un caso di perdita del visus bilaterale, in cui l’ecografia d’urgenza in PS evidenziava un distacco retinico bilaterale: l’esame oftalmologico  confermava il distacco retinico, ma solo monolaterale, mentre nell’altro evidenziava  una emorragia vitreale massiva. Descrivendo quindi un falso positivo, sottolineano le possibili insidie in un paziente peraltro acuto, e indicano  le modalità per cogliere la differenza tra un distacco retinico e una emorragia vitreale. Rimando a chi fosse interessato la lettura del lavoro, ma vorrei però sottolineare come le differenze riguardino comunque un paziente con patologia acuta che richiede dunque una valutazione specialistica in tempi ragionevolmente brevi. Quindi, a ben guardare, di trappole vere e proprie non ce ne sono: perché se può essere difficile (talvolta) discriminare tra un piccolo distacco retinico ed una emorragia vitreale, è praticamente impossibile non riconoscere un occhio patologico da un occhio normale, perlomeno nel setting della medicina d’emergenza (mentre altro discorso è l’ecografia diagnostica specialistica, che richiede una elevata specializzazione).

PER CONCLUDERE:
In ecografia clinica la pratica e l’esperienza sono fondamentali: se è vero che l’ecografia oculare in emergenza è piuttosto semplice, richiede comunque un certo grado di competenza. L’ecografia oculare può nascondere alcune insidie connesse alle impostazioni della macchina (preset utilizzato, guadagno) che possono “mascherare” reperti più fini. Queste insidie non sono riportate dal lavoro riportato, ma sono ben descritte da Blaivas nei suoi lavori e nel capitolo di ecografia oculare nel testo “Emergency Ultrasound” (Ma, Maater, Blaivas). Per poco mi sfuggiva una emorragia vitreale a causa di un problema di settaggio, ma la clinica del paziente era così suggestiva che mi è stato sufficiente modificare alcuni parametri per metterlo in evidenza. Il nostro esame è “clinico” e “focalizzato”, nel senso che deve essere guidato dall’anamnesi e dall’esame obiettivo, e non deve mai sostituirsi ad essi. Per questo motivo, un esame negativo con clinica fortemente sospetta non dovrebbe mai tranquillizzarci, e sempre per questo motivo l’ecografia oculare può entrare nella valutazione della riduzione-perdita del visus perché le informazioni che può fornire sono davvero fondamentali.

Bibliografia
“Emergency Ultrasound, 2nd edition”, McGraw Hill. Ma, Maater, Blaivas.
M. Lewin, S. Williams, Y. Ahuja. Ultrasonographic diagnosis of retinal detachment in the emergency department. Ann Emerg Med, 1 (2005) 97–98
M. Blaivas, D. Theodoro, P.R. Sierzenski. A study of bedside ocular ultrasonography in the emergency department. Acad Emerg Med, 9 (2002), pp. 791–799
Blaivas M. Bedside emergency department ultrasonography in the evaluation of ocular pathology. Acad Emerg Med. 2000 Aug;7(8):947-50
Shinar, L. Chan, M. Orlinsky. Use of ocular ultrasound for the evaluation of retinal detachment. J Emerg Med, 40 (2011), pp. 53–57
Yoonessi, A. Hussain, T. Jang. Bedside ocular ultrasound for the detection of retinal detachment in the emergency department. Acad Emerg Med, 17 (2010), pp. 913–917

Dott. Alessandro Riccardi
S.C. Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza-OBI
Ospedale San Paolo, Savona
@dott_riccardi

Alessandro Riccardi
Specialista in Medicina Interna, lavora presso la Medicina d’Emergenza – Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona. Appassionato di ecografia clinica, è istruttore per la SIMEU in questa disciplina, ed è responsabile della Struttura di Ecografia Clinica d’Urgenza . Fa parte della faculty SIMEU del corso Sedazione-Analgesia in Urgenza. @dott_riccardi

2 Commenti

  1. Ciao
    complimenti per il post.
    Non posso far altro che condividere il pieno quello che scrivi. Rimarco il fatto della estrema semplicità della tecnica (ho appena descritto un caso capitatomi pochi giorni fa di una giovane donna nel mio blogghino); sull’aspetto del settaggio della macchina penso che il tutto dipenda anche da come ci approcciamo all’ecografia; credo che debba essere un esame sistematico e con questo intendo non solo come si deve eseguire l’esame ma anche quello che viene prima (sonda corretta, set corretto, corretto TGC e guadagno, corretta profondità). Nei corsi che tengo (o forse è meglio dire tenevo…) questo aspetto era preponderante anche se apparentemente gli veniva dato poco peso dai discenti: poi bastava inavvertitamente (ma non troppo) spostare il TGC che tutti andavano nel panico….
    Comunque ottimi come sempre
    Ciao

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