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Mag
2014
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Albumina si o albumina no?

“Non conosco primario che non ti guardi in cagnesco quando utilizzi un flacone di albumina…il bello è che non hai grande letteratura per controbatterlo…

Per diversi anni l’albumina umana è stata somministrata ai pazienti per intervenire su pressione oncotica e volume intravascolare.

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Nel 1998 un report della Cochrane riportò che la somministrazione di albumina potesse essere pericolosa per i pazienti critici quando comparata a somministrazione di cristalloidi.

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Seguenti meta-analisi negli anni hanno riportato dati contraddittori(Wilkes MM/ Vincent Jl).

Nel 2004 lo studio SAFE, condotto utilizzando albumina al 4% versus salina normale, ha concluso sulla  sicurezza dell’uso dell’albumina nei pazienti critici. Allo stesso modo lo studio di Dubois ha rafforzato il concetto sottolineando i benefici legati al mantenimento di valori> 30 g/L .

Perché questo affannarsi nel cercare di inserire nei protocolli di Fluid Resuscitation l’albumina? Probabilmente perché dal punto di vista fisiopatologico è noto il suo ruolo nel mantenimento della pressione oncotica, come carrier di diverse sostanza endogene ed esogene, con proprietà antiossidanti e antiinfiammatorie, di scavenger per sostanze tossiche e il ruolo tampone nell’equilibrio acido base.

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L’ultimo tassello della letteratura sull’albumina lo troviamo su uno degli ultimi numeri del New England.

E’ stato condotto un trial randomizzato e controllato per studiare, in una popolazione di pazienti con sepsi severa/shock settico, gli effetti sulla mortalità della somministrazione di albumina e cristalloidi, comparato con soli cristalloidi, avendo come target un valore sierico di albumina non inferiore a 30g/l.

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Lo studio (ALBIOS, Albumin Italian Outcome Sepsis study), ha coinvolto 100 terapie intensive italiane.

Criteri di inclusione dello studio: pazienti >18 anni che incontravano i criteri per sepsi severa.

I pazienti venivano assegnati a ricevere albumina 20% + cristalloidi (gruppo albumina) o solo cristalloidi (gruppo cristalloidi) dalla randomizzazione sino al 28 giorno o sino alla dimissione dall’ ICU. Durante la prima fase la somministrazione di fluidi era in accordo con le procedure dell’EGDT.

I pazienti del gruppo albumina dopo la randomizzazione, ricevevano 300 ml di albumina al 20%. Quindi somministrazioni giornaliere in modo da avere valori non di inferiori di 30g/L di albuminemia. I cristalloidi venivano somministrati a discrezione del medico  sulla base delle necessità cliniche.

Non sono stati utilizzati colloidi sintetici dopo la randomizzazione.

Outcomes.

L’outcomes primario era la morte per qualsiasi causa a 28 giorni.

L’outcomes secondario principale era la morte per qualsiasi causa a 90 giorni.

Outcomes secondari addizionali erano: il numero di pazienti con disfunzione d’organo e il peggioramento della disfunzione d’organo e la permanenza in ICU ed in ospedale.

Il peggioramento della gravità di malattia fu valutato con il SAPS score.

La funzione degli organi fu valutata giornalmente con il SOFA score.

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Nuovo danno d’organo fu definito come un passaggio da uno score di 0 1 o 2 a 3-4.

Outcomes terziario valutava l’utilizzo di tecniche di sostituzione renale, l’incidenza di insufficienza renale acuta, la durata della ventilazione meccanica,  il tempo di utilizzo di vasopressori e/o inotropi.

Tra agosto 2008 e febbraio 2012 sono stati arruolati 2012 pazienti. Gruppo albumina 910 pazienti, gruppo cristalloidi 908 pazienti.

A 28 giorni dopo la randomizzazione 285 dei 895 pazienti (31,8%) nel gruppo albumina e 288 dei 900 (32%) del gruppo cristalloidi sono morti.

A 90 giorni 365 degli 888 pazienti (41,1%) del gruppo albumina e 389 dei 893 (43,6%) del gruppo cristalloidi  sono morti.

Non fu osservata significativa probabilità di sopravvivenza tra i due gruppi nei 90 giorni.

Non fu osservata differenza in merito a sviluppo di nuovo danno d’organo o SOFA score.

Una sottoanalisi del SOFA score ha messo in evidenza come nel gruppo albumina  vi fosse un più basso score cardiovascolare e più alto score su coagulazione e liver disease.

Non vi furono differenze negli outcomes secondari e terziari, fatta eccezione per la sospensione di vasopressori e inotropi che avvenne prima nel gruppo albumina.

DISCUSSIONE

Il risultato del trials porta evidenze circa efficacia e sicurezza dell’uso dell’albumina  durante la gestione del paziente con sepsi severa, anche se non vi è differenza sulla mortalità a 90 giorni se confrontato con l’uso di cristalloidi da soli. I risultati sembrano contraddittori con il sottogruppo del SAFE che invece suggerisce un vantaggio nella sopravvivenza nel gruppo albumina per i vantaggi emodinamici. Altri studi successivi hanno mostrato che la correzione dell’albumina riduce il peggioramento della disfunzione d’organo. Simili benefici furono mostrati anche da una larga metanalisi che confrontava l’uso di albumina verso altre strategie di riempimento.

I risultati dell’ALBIOS confermano che la somministrazione di albumina produce piccoli ma significativi vantaggi emodinamici. Nel gruppo albumina rispetto al gruppo cristalloidi è emerso infatti:

  • un più ampio numero di pazienti ha raggiunto il target di pressione media a sei ore dopo la randomizzazione
  • nei primi 7 giorni si è osservata una  PAM più alta ed una FC ed un  bilancio più bassi
  • il subscore cardiovascolare del SOFA è risultato più basso
  • minore tempo di utilizzo di vasopressori e inotropi

Nel sottogruppo shock settico è stata evidenziata una diminuzione della mortalità a 90 giorni nel gruppo albumina rispetto al gruppo cristalloidi.

Dall’altro lato nel sottogruppo sepsi severa senza shock la mortalità è apparsa più alta nel gruppo albumina.

Glia autori sottolineano come limiti dello studio l’uso di albumina al 20% (rispetto al 4% del SAFE) e quindi un volume minore con l’intento di correggere l’ipoalbuminemia.

La mortalità a 28 giorno fu più bassa di quella attesa.

Solo un terzo dei pazienti fu arruolato nelle prime fasi della gestione della sepsi.

Lo studio conclude che l’utilizzo di albumina in aggiunta ai cristalloidi non produce un miglioramento nella sopravvivenza a 28 e 90 giorni, nonostante un miglioramento delle variabili emodinamiche. I benefici clinici dell’uso dell’albumina osservati in alcuni sottogruppi  in pazienti con shock settico necessitano di future conferme.

Commento.

Personalmente il mio utilizzo dell’albumina nel paziente critico è sempre stato limitato, avendo sempre in mente la metanalisi Cochrane del ’98.

Lo studio SAFE concludeva nel 2004 con “l’equivalenza”  delle due strategie in una popolazione eterogenea di pazienti di terapia intensiva.

Un’analisi Cochrane pubblicata nel 2007, che comprendeva dati dallo studio SAFE, concluse che nei pazienti con trauma, ustioni o dopo un intervento chirurgico, i colloidi non riducono il rischio di morte rispetto ai cristalloidi e che, inoltre, il loro utilizzo non è giustificato, visto il costo maggiore.

Recentemente le cose sembrano modificarsi: nel 2011 esce la metanalisi di Delaney e   nel 2012 nelle linee guida della Surviving Sepsis Campaign viene fuori l’indicazione a prendere in considerazione il riempimento con albumina (seppur con livello di raccomandazione 2C) allorquando vengono somministrate grandi quantità di cristalloidi.

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Sul sito thennt.com a proposito di “Colloid Solutions for Resuscitation in critically Ill Patients”  si conclude con un semaforo rosso per i colloidi, tuttavia in calce si legge:” However, there remains some question about their possible benefit in septic patients and a large, high quality trial is needed to clarify the issue. For this narrow question (albumin use for sepsis patients compared to crystalloids) we would grade the issue unresolved, i.e. color-code Yellow. Overall, we see no evidence of benefit, i.e. Red.”

Per concludere, non credo che questa relativamente nuova valutazione sull’albumina, cambierà il mio modo di “riempiere” il paziente, se non altro per il costo sicuramente elevato del farmaco.

Tuttavia, in attesa di nuove e più forti evidenze, rispetto al passato la considererò come arma aggiuntiva in casi selezionati.

 

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3 Commenti

  1. RIccardo

    Grazie per la rapida ma esaustiva carrellata su un farmaco in passato abusato senza motivazioni fondate, in attesa di nuove evidenze.
    Riccardo

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