Il nostro amico Controcorrente è tornato a trovarci, vediamo cosa ha da dirci questa volta…
“Tra i pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero l’uso dell’ambu rispetto al tubo endotracheale non è non inferiore o inferiore in termini di sopravvivenza con funzione neurologica favorevole a 28 giorni”. jama.2018.0156.
Per dirla con Shakespeare, tanto rumore per nulla. Troppo. E potremmo finire qui il commento prima di iniziarlo ma…
Il respiro è inestricabilmente legato al concetto di vita, impossibile restare indifferenti a una persona cui “manca il fiato”, non importa chi sei e che mestiere fai. Perciò è intuitiva e del tutto plausibile l’idea che assicurarsi un modo sicuro e affidabile per controllare le vie aeree e il respiro sia la soluzione giusta -il gold standard- per gestire al meglio i pazienti critici.
Comprensibile in questa ottica è il bias cognitivo derivato -la degenerazione di questa idea- che trasforma il tubo endotracheale nella nostra rassicurante coperta di Linus e a diventarne in qualche modo dipendenti, concettualmente e nella pratica clinica.
Quindi viviamo più sereni con la nostra coperta-tubo. O del tutto preda dell’ansia se non siamo/ci sentiamo capaci di infilare questo strumento con efficiente rapidità nella trachea del paziente.
Peccato -per il paziente, purtroppo, non per noi- che nessuno abbia scientificamente dimostrato che l’utilizzo del tubo endotracheale sia la soluzione preferenziale per la corretta gestione delle vie aeree in un paziente nelle prime fasi di un arresto cardiaco. Anzi, alcuni studi retrospettivi basati su grandi casistiche hanno suggerito il contrario.
L’orribile vulnus nell’era della medicina basata sulle prove è stato oggetto del lavoro di un gruppo di medici d’urgenza, nipotini di Voltaire.
Leggete il preambolo dell’articolo, il grande illuminista sarebbe fiero dei suoi discendenti, specie per la scelta di un outcome primario assai centrato sul paziente (sopravvivenza con stato neurologico intatto o quasi a 28 giorni) salvo che…
L’ipotesi trae origine dalla assunzione -indimostrata e anzi contestata dai dati- che il tubo nell’arresto sia il gold standard e dalla scelta conseguente di adottare il disegno della non inferiorità per questo studio.
La metodologia statistica utilizzata è rigorosa e descritta in modo corretto e completo (margine di non inferiorità/equivalenza predefinito, calcolo della numerosità sulla base di tale differenza, analisi intention to treat e per protocol, intervallo di confidenza al 95% dei risultati)
Le conclusioni dello studio -riportato come incipit- derivano correttamente dai risultati e sono figlie della erronea premessa logica che ha vanificato una enorme mole di lavoro ben condotto da brillanti colleghi purtroppo restii ad attribuire il giusto valore in premessa alla loro “coperta di Linus”, vanificando così la possibilità di attribuirsi il merito di una scoperta assai utile per i pazienti e per noi artigiani professionisti dell’emergenza/urgenza.
JAMA ha avuto un certo coraggio editoriale a pubblicare questo articolo le cui conclusioni ci lasciano ignoranti come prima sul tema. Eppure questo articolo fa molto riflettere e merita davvero di essere letto specie se lo si fa andando oltre i singoli risultati, analisi.
Si impara tanto dagli errori, quindi sono grato ai colleghi francesi e all’editor di JAMA in questo caso.
Maverick
P.S.: chi avesse letto questo controcorrente integralmente credo abbia diritto di conoscere il mio pregiudizio scientificamente indimostrato. Non credo che TUBO sia meglio dell’AMBU nelle prime fasi dell’arresto. Anzi. E sono anche cittadino francese, benchè italiano e fiero di esserlo, nonostante tutto.
Quindi? Gli studi di non inferiorità si applicano solo quando l’intervento è già stato dimostrato essere il gold standard? Se così fosse di studi se ne farebbero pochi… ?
Questa la risposta di Maverick: “Mi sono limitato semplicemente ad osservare che forse le ragioni che hanno indotto i colleghi a scegliere un disegno di non inferiorità è il comprensibile pregiudizio della superiorità del tubo rispetto al solo ambu. Che il disegno, in questo caso, non sia stato il migliore lo dicono, a posteriori, i dati e le conclusioni degli stessi autori che personalmente apprezzo per il lavoro svolto. Se vuoi un’ autorevole opinione, non una verità scientifica, sulla utilità dei trial di non inferiorità ti invito a leggere il commento di Ryan Radecki su emlitofnote, assai più caustico del mio. Maverick”
Sarebbe interessante paragonare un I-GEl rispetto all’AMBU.
Se tutto qiesto “rumore” vienencreato anche per le difficoltà che si incontrano o si possono incontrare nella gestione della via aerea con il TET, i Colleghi dovrebbero sottolineare come in alcuni casi, prorpio sui Pazienti dove l’uso del TET si può immaginare più arduo, lo strsso corretto uso dell’ambu potrà essere molto difficoltoso, oltre al fatto che ventilare con un ambu richiede e prevede non poche difficoltà e complicanze. Molto più rapido e sicuro usare un I-GEL od un Tubo Larimgeo.