28
Feb
2020
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Analgesia nella nevralgia trigeminale

nevralgia trigeminale, medicina d'emergenza

Quanti armi possediamo per combattere il dolore? E siamo davvero sicuri di utilizzarle sempre tutte, e in modo appropriato? Forse, per la nevralgia trigeminale, no…

Se siamo in genere preparati per le condizioni di più frequente riscontro, esistono situazioni cliniche che richiedono un approccio terapeutico piuttosto inusuale o comunque inconsueto, che talvolta ci può spiazzare.

Henry Jones senior, in “Indiana Jones e l’ultima crociata”, cita il suo “amato Carlo Magno”, 

“Lasciate che i miei eserciti siano le rocce, gli alberi e i pennuti del cielo.”

nevralgia trigeminale, medicina d'emergenza


Quando parliamo di terapia analgesica, siamo in genere piuttosto abitudinari e limitati: non usiamo tutti gli eserciti in nostro possesso ma ci limitiamo spesso a due o tre scelte. Il ketorolac ordinato a fiumi, malgrado il suo essere costantemente posto off label dall’AIFA in molte condizioni cliniche in cui viene utilizzato; i FANS spesso prescritti a sproposito.

E gli oppiacei, che invece utilizziamo con estrema parsimonia (salvo le dovute e notabili eccezioni, ovviamente).

ketamina

Altri eserciti, come la ketamina?

non ancora pervenuti: ne abbiamo parlato in alcuni post, ma il suo uso è ancora circoscritto in poche realtà.


Esistono situazioni cliniche del tutto particolari in cui l’analgesico più efficace o risolutivo è un farmaco non “abituale”, che per essere utilizzato richiede la conoscenza da parte del medico prescrittore.

L’esempio più eclatante è costituito dall’ossigeno al 100% nel trattamento della cefalea a grappolo e, secondo alcuni, anche dell’emicrania (ne abbiamo parlato in questo post, qualche anno fa).
Un altro esempio piuttosto lampante riguarda la nevralgia trigeminale.

Che cosa è la nevralgia trigeminale?

E’ una condizione “idiopatica”, rara nei giovani e più frequente nelle donne (2:1 il rapporto con gli uomini) con caratteristico dolore facciale unilaterale, intenso, di tipo neuropatico, di breve durata, con frequenti crisi dolorose; viene anche definita “tic doloroso” (tic douloureux) per gli spasmi della muscolatura facciale alla comparsa del dolore, e che la rende così riconoscibile.

pain, nevralgia trigeminale


Idiopatica? in realtà evidenze sempre più crescenti riconoscono la causa in malformazioni vascolari che arrivano a comprimere i gangli nervosi. E la pulsatilità di queste malformazioni può spiegare in parte il caratteristico andamento di questo disturbo, caratterizzato da crisi dolorose intense, trafittive, come una scossa elettrica, per lo più nella branca mascellare del trigemino, più raramente in quella mandibolare ed eccezionalmente in quella oftalmica,  Il dolore, che ha un picco in 20 secondi, dura alcuni minuti e regredisce, ma si ripresenta in crisi con una frequenza estremamente variabile, da un episodio al giorno a 12 o più crisi all’ora, fino a centinaia di crisi in un giorno.

Esistono numerosi trigger in grado di innescare la nevralgia trigeminale, che è a tutti gli effetti un dolore neuropatico, ovvero scatenato da stimoli innocui o fisiologici: parlare, sorridere, masticare, deglutire, soffiarsi il naso, rasarsi il volto, lavarsi i denti, entrare in contatto con aria calda o fredda.

La nevralgia trigeminale è una delle poche condizioni che prevede una diagnosi esclusivamente clinica, senza accertamenti diagnostici di alcun tipo, ne di laboratorio ne strumentali.

nevralgia trigeminale, medicina d'emergenza

 
L’IHS (Internation Headache Society) ha formulato i seguenti criteri diagnostici:

A. Almeno 3 attacchi di dolore faciale unilaterale che soddisfino i criteri B e C

B. Interessamento di una o più divisioni del nervo trigemino, senza irradiazione oltre la distribuzione trigeminale

C. Il dolore ha almeno 3 delle seguenti quattro caratteristiche:

1. ricorrente, in attacchi parossistici che durano da frazioni di secondo a due minuti

2. intensità severa

3. a scossa elettrica, lancinante, trafittivo o puntorio

4. precipitato da stimoli faciali innocui sul lato affetto

D. Nessun deficit neurologico evidente

E. Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-3

La clinica è così suggestiva che in sostanza non rientra in diagnosi differenziale con altre condizioni: forse vale la pena di ricercare la presenza di vescicole per escludere una infezione da herpes zoster, per quanto il dolore che è in grado di indurre sia continuo e privo, in genere, dell’andamento ciclico della nevralgia trigeminale.

E quale analgesico dobbiamo somministrare, per trattare la nevralgia trigeminale?

Carbamazepina 100mg,

poi 100mg/12 ore con graduale incremento di 100mg per dose fino alla risoluzione clinica (o alla comparsa di eventi avversi). In genere, la dose efficace è pari a 300mg/12 ore, con una dose massima di 600mg/12 ore.

Alcuni preferiscono utilizzare, come terapia d’attacco per le crisi, fenitoina alla dose di 250mg in un bolo lento di 5-10 minuti. Altri farmaci (gabapentin, amitriptilina, valproato, la stessa fenitoina) sono stati utilizzati ma nessuno ha dimostrato un’efficacia superiore alla carbamazepina.

Tra le terapie mediche, si ricorda il baclofene (60-80 mg/die), oggetto di alcuni studi, che ne dimostrano l’efficacia, mentre non esiste indicazione per gli oppiacei: questi farmaci sono in grado di controllare il dolore di fondo, ma hanno poca azione sui “picchi” dolorosi, e quindi nessuna efficacia sul dolore della nevralgia trigeminale.

Allo stesso tempo, paracetamolo e FANS sono del tutto inutili in questa particolare condizione clinica.

E la ketamina, farmaco estremamente promettente per il trattamento del dolore cronico e soprattutto di quello neuoropatico (e di cui, a breve, parleremo in un post di aggiornamento rispetto al precedente pubblicato)? Non è stato mai studiato per la nevralgia trigeminale, ma per le sue caratteristiche potrebbe avere un ruolo. 
Il paziente dovrà poi essere valutato da uno specialista neurologo per valutare trattamenti di secondo livello, che possono arrivare alla chirurgia, ma questo è un altro discorso.

Il nostro compito è quello di dare una risposta al paziente che richiede la nostra attenzione, e per curare adeguatamente il dolore di una nevralgia trigeminale, è necessario conoscerla.

Ritornando all’esempio bellico con cui abbiamo aperto questo post, e cadendo in una abusata metafora sul “combattere” il dolore, Sun Tzu ci ricorda che “L’arte suprema della guerra è quella di sottomettere il nemico senza combattere”.
E cosa c’è di più raffinato nel somministrare subito ad un paziente il farmaco giusto, quello che gli fa spegnere la sintomatologia dolorosa?

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