Ancora Embolia Polmonare, uffi!

Grazie a te, Radiologo

Inizio Turno. Uno di quelli in cui la tua empatia è fuori uso e la tua resilienza è in riserva. Durante il quale non vorresti parlare con nessuno. Tantomeno con un radiologo che ti chiama e discute di embolia polmonare appena prendi posizione nel tuo ambulatorio.

Cosa Vuoi?

Un minuto dopo essermi seduto, la sua telefonata. In cui mi avvisa che sta inviando in DEA un riscontro radiologico di embolia polmonare. Provo a spiegarli che non per forza tutte le embolie polmonari vanno inviate in Pronto urgentemente. Ma le mie parole si perdono in una comunicazione diseguale a senso unico.

Accettazione Passiva

Paolo entra poco dopo in ambulatorio. Entra deambulando, cosa che mi fa annotare il cognome del radiologo nel mio libro nero personale. Annoto, invece quello di Paolo sul mio libro delle nuove amicizie. Ha 80 anni pieni di vita e densa di saggezza. Non riferisce alcun tipo di disturbo particolare, negando in modo particolare dispnea, dolore toracico, cardiopalmo o emoftoe. Nega di essere mai svenuto. Afferma di non avere mai avuto cardiopalmo o edemi declivi, tanto meno una sola delle due gambe. Mi stanno d’istinto simpatici i malati che non hanno sintomi. Si in effetti, un pò di limitazione funzionale da qualche tempo a fare le scale lo ha, ma cosa si può pretendere da un’80enne che ha sconfitto un tumore del colon alcuni mesi prima? Mi stanno d’istinto simpatici i pazienti che capiscono come l’età non rappresenti una malattia ma un fisiologico deterioramento degli organi.

Stai davvero bene Paolo?

I parametri vitali di Paolo sono nei limiti di norma. L’esame obiettivo non fornisce dati diversi. L’ecg mostra un normale ritmo sinusale senza segni di sovraccarico destro così come l’obiettività sonografica bedside. L’ega certifica una lieve alcalosi respiratoria con P/F di norma ed un gradiente alveolare arterioso lievemente aumentato. A questo punto non mi resta che leggere il referto della TAC: embolia polmonare subsegmentaria lobo inferiore destro. Ma ha un significato?

Che fare?

Le nuove Tomografie Computerizzate a molteplici detettori hanno una maggiore sensibilità per la valutazione di processi embolici all’interno di rami subsegmentari delle arterie polmonari rispetto alle TAC di prima generazioni. Questo aumenta il tasso di EP subsegmentarie. Ma tutto ciò ha un significato clinico?

Si è già parlato mirabilmente in questo blog di embolie polmonari subsegmentarie. Anche più di una volta. Per cambiare argomento, Vediamo se è cambiato qualcosa.

Che significa?

Uno studio retrospettivo del 2015 cerca di dare una riposta. Gli autori di tale studio hanno confrontato la gestione diagnostica terapeutica di due gruppi di pazienti, assolutamente confrontabili, con sospetta diagnosi di TEP, il primo dei quali sottoposto a tomografia computerizzata con singole detentore, il secondo gruppo sottoposto a tomografia computerizzata del torace di nuova generazione.

Il tasso di diagnosi di embolia polmonare con la tac a singola slice è stata del 4.7%; l’incidenza con tomografia multidetettore è stata del 9.4% (fino al 15% con la tac a 64 banchi). Tuttavia il rischio di evento tromboembolici a tre mesi nei pazienti non trattati a seconda dell’esito dell’esito dell’esame TAC non era differente fra i due gruppi di pazienti. Tale dato evidenzia come l’aumento del tasso di diagnosi non riduce il rischio a 3 mesi di eventi embolici e potrebbe, pertanto, non associarsi ad una riduzione della mortalità suggerendo che l’embolia subsegmentaria potrebbe essere non clinicamente rilevante. Al contrario, introduce il sospetto che ci possa essere un numero di pazienti ingiustamente ed ingiustificatamente esposto alla terapia anticoagulante ed ai suoi rischi (2% rischio di evento emorragico severo (1)

Overdiagnosi ed overtrattamento?

Non esiste purtroppo un modo diretto per dimostrare che una embolia polmonare sia stata “overdiagnostica”. Esistono però prove indirette. Analizzando temporalmente i dati di incidenza, mortalità e di complicanze legate al trattamento, l’introduzione della TAC multidetettore sembra associati con trend temporali consistenti con “overdiagnosis”: incidenza in aumento, modifiche minime di mortalità. Ossia l’identificazione di di una anomalia che non causerà mai sintomi o morte, ma a rischio di danno iatrogeno terapeutico. (2)

Sono sempre Embolie Polmonari vere?

Uno studio di radiologi americani riporta un tasso di misdiagnosi di embolie polmonari subsegmentarie sottoposto a revisione da parte di un collegio di tre radiologi esperti del 66.7% dei casi. (3)

Non tutti sono d’accordo

Una parte della letterature indica che le embolia polmonare subsegmentarie possa essere assimilata ad embolie polmonari più prossimali in termini di outcome clinico e profilo di rischio. (4)

BAH!

Allora Abbiamo la possibilità di diagnosticarne di più, anche se dobbiamo diagnosticarle meglio. Molte le diagnostichiamo in eccesso ma forse non tutte. Allora forse la soluzione è capire quali vanno trattate.

Cosa fare?

Penso sia il caso di chiedere aiuto

Cochrane, pensaci tu

La cochrane review è illuminante. Come sempre

E le nuovissime Linee Guida ESC 2019?

Subito ci tranquillizzano, evidenziando come la la rilevanza clinica della diagnosi di Embolia Polmonare subsegmentaria è sconosciuta e suggerendo ulteriori test di imaging nel caso di difetti di riempimento subsegmentari. Con una ottima evidenza (IIb – C). Senza che siano specificati quali – per buon senso la valutazione ecografia tramite CUS degli arti inferiori alla ricerca di una possibile trombosi venosa profonda.

Ed in effetti la flow chart diagnostica delle linee guida riporta questo schema. Ma soprattutto questa nota.

Ecco allora il suggerimento.

Pertanto a mio avviso gli specialisti europei suggeriscono, senza dichiararlo, di cercare di evitare in qualche modo di trattarle. La terapia anticoagulante si rende necessaria, a loro avviso, ovviamente, nel caso di una trombosi venosa profonda concomitante. (6)

Chest, salvaci tu!

Le indicazione CHEST, seppure più datate (2016) ci suggeriscono in approccio più pratico

Ma chi è a basso o alto rischio?

Ognuno di queste caratteristiche pone il paziente ad alto rischio:

• Pazienti ospedalizzati o con ridotta motilità
• Neoplasia Attiva (in particolar modo se chemioterapia attiva e malattia metastatica)
• Presenza di FdR per tromboembolismo venoso Irreversibile
• Bassa riserva cardiopolmonare
• Importante sintomatologia non attribuibile a nessuna altra condizione

Al contrario la presenza di un alto rischio emorragico diventa condizione per non intraprendere la terapia. (7)

Allora che facciamo?

La strategia terapeutica è riassunto mirabilmente nelle due flow charts sottostanti per le embolie polmonari subsegmentari sintomatiche e per quelle neoplastiche / incidentali. (8,9). In queso caso la sorveglianza consiste oltre a quella clinica anche in una ultrasonografica agli arti inferiori nel giro di 5-7 giorni. Tramite queste due flow chart si introducono due nozioni: la nozione di come il paziente oncologico, anche con tromboembolismo venoso, sia sempre da considerare a maggiore rischio; e che il carico embolico sia un altro potenziale fattore da considerare.

E Paolo?

E Paolo decido di trattarlo. Come si trattano i veri pazienti. Un abbraccio e un buona fortuna.

Ed infine mi chiedo: è possibile che una delle normali funzioni del polmone sia funzionare da filtro e rimuovere piccoli emboli per impedire il loro ingresso nella circolazione sistemica?

E come fa capire anche il NEJM: “After fully informing patients, some (doctors/patients) may choose to be treated and some may choose not to be treated”. Perché la medicina è l’arte della certezza. (10,11)

Bibliografia

1. Carrier M, Righini M et al. “Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies”. J Thromb Haemost. 2010 Aug;8(8):1716-22
2. Wiener Rs, Schwartz Lm et al. “Time Trends in Pulmonary Embolism in the United States” Arch Intern Med. 2011 May 9;171(9):831-7
3. Hutchinson BD, Navin P et al. “Overdiagnosis of Pulmonary Embolism by Pulmonary CT Angiography”. AJR Am J Roentgenol. 2015 Aug;205(2):271-7.
4. Den Exter PL, van Es J et al. “Risk profile and clinical outcome of symptomatic subsegmental acute pulmonary embolism”. Blood. 2013 Aug 15;122(7):1144-9
5. Yoo HH, Queluz T, et al. “Anticoagulant treatment for subsegmental pulmonary embolism”. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 12;(1):CD010222
6. Kostantinides SV, Meyer G et al “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developedin collaboration with the European Respiratory Society (ERS)”. Eur Heart J. 2019 Aug 31
7. Kearon C, Akl Ea et at. “Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report”. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352
8. Carrier M, Klok FA. “Symptomatic subsegmental pulmonary embolism: to treat or not to treat?”Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 8;2017(1):237-241
9. Di Nisio M, Carrier M. “Incidental venous thromboembolism:is anticoagulation indicated?”Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 8;2017(1):121-127.
10. Fernandes A, Connors JM et al. “Anticoagulation for Subsegmental Pulmonary Embolism”. N Engl J Med. 2019 Sep 19;381(12):1171-1174
11. Stein PD, Goodman LR et al. “Diagnosis and Management of Isolated Subsegmental Pulmonary Embolism: Review and Assessment of the Options”. Clin Appl Thromb Hemost. 2012 Jan-Feb;18(1):20-6