26
Giu
2019
10

Ancora vertigine, che pillole!

Chi ha paura della vertigine?

Questo blog ha parlato spesso, e bene, di vertigini. Personalmente, ogni volta che leggo “vertigine” nelle note di triage dei pazienti in attesa ho sempre un brivido di inquietudine. Poi però so cosa fare. Apro il sito di EmPills. Rileggo il post di Mattia Quarta. E chiamo il paziente in sala medica, pronto a fissarlo dritto negli occhi. Come un buon iridologo.

Aspettando la vertigine

Nell’attesa del suo ingresso, ripasso sempre mentalmente alcuni concetti fondamentali.

  • Il 3-5% degli accessi in DEA sono per una sintomatologia inspiegabile, che gli inglesi chiamano “dizziness”, termine intraducibile che esprime tuttavia bene l’incomprensibilità dei disturbi che un paziente con la vertigine prova a descrivere. Su 80000 passaggi annuali di un qualsivoglia DEA, circa 2400-4000 pazienti lamenteranno una tale specifica sintomatologia.
  • La “dizziness” ha un spettro di diagnosi differenziali enorme: compito del medico di urgenza è identificare il sottogruppo di malattie che richiedono un trattamento acuto.
  • L’incidenza di malattie del SNC in questa tipologia di paziente è circa del 5%: in un ospedale con 80000 passaggi annui, circa 120-200 diagnosi.
  • Il tradizionale Approccio che si basa sulla qualità e sul tipo di sintomo (ossia vertigine soggettiva versus oggettiva) riferito dal paziente non aiuta nel processo diagnostico.
  • Questo tradizionale approccio ha fallito, dimostrando un maggiore uso di risorse sanitarie (test diagnostici, tasso di ricoveri, giorni di degenza) senza una riduzione di outcomes forti.
  • L’uso della TAC in questi pazienti appare privo di sostanziali certezze. La sensibilità di questa metodica per gli stroke ischemici nella fossa cranica posteriore è circa del 7-16%.
  • La RM con diffusione “manca” circa il 10-20% degli strokes della fossa cranica posteriore esorditi con una sindrome vestibolare acuta nelle prime 24-48 ore.
  • L’Anamnesi e l’Esame Obiettivo sono più accurati nella diagnosi rispetto all’esame di imaging.

Abbiamo sconfitto la vertigine?

Due armi fondamentali sono a nostra disposizione per giungere ad un orientamento diagnostico più sicuro e certo. Armi che ci hanno spiegato come non sia possibile che in una cartella clinica di un paziente che giunge in DEA per vertigini non sia valutato un dettaglio così fondamentale ma purtroppo negletto e tralasciato come il nistagmo. Armi che ci hanno fatto conoscere Halmalgyi, con il suo Head Impulse Test (HIT).


Il cosiddetto metodo HINTS ed il protocollo STANDING, rigorosamente in ordine cronologico di pubblicazione, ci forniscono due metodologie di valutazione semeiotica, a mio avviso potenzialmente complementari, per guidarci nel mare vertiginoso della dizziness. Hanno insegnato un esame obiettivo otoneurologico agile e spedito per persone spicce come i medici d’urgenza.

Ma possiamo ancora fare di meglio?

Come ridurre la nostra vertigine?

In effetti entrambi gli algoritmi ci offrono una valutazione obiettiva del sintomo vertigine. Tuttavia sappiamo che in molte patologie una anamnesi fatta bene rappresenta in una buona percentuale dei casi una diagnosi sicura.

Raccontare la vertigine

Ecco allora che enfatizzare i diversi aspetti della storia anamnestica del paziente può guidare il nostro già focalizzato esame obiettivo otoneurologico al fine di differenziare le condizioni vestibolari benigne periferiche dagli eventi neurologici della circolazione posteriore.

ATTESTiamoci

Basato su questo background, i tuttologi mondiali delle vertigini, Edlow JA e Newman-Tocker DE hanno proposto un valutazione chiamata ATTEST che utilizza il timing (insorgenza, durata ed evoluzione) ed i triggers (azioni, movimenti, situazioni responsabili della insorgenza del sintomo) delle vertigini, oltre che i sintomi associati per iniziare a porre sospetti diagnostici che l’esame obiettivo ed eventuali successivi accertamenti conforteranno o smentiranno.

TITR(i)AMO la vertigine

Gli stessi autori hanno pubblicato un protocollo praticamente uguale, chiamandolo TITRATE. La forma e la sostanza, a mio avviso, non cambiano.

Come funziona?

I sintomi associati possono aiutarci nell’ipotizzare altre condizioni mediche piuttosto che un problema otovestibolare o neurologico.

In base ad una accurata anamnesi, siamo in grado di suddividere tre grande categorie di sindrome vestibolari acute, come riportato dalla tabella sottostante. Una quarta categoria, meno rilevante, sono le sindromi vestibolari acute secondarie a trauma o a tossici/farmaci. Esistono altre due categorie di sintomatologia cronica, che per il loro carattere permanente sono state volutamente escluse da questa trattazione.

Ognuna di questa tipologia di sindrome vestibolare acuta è caratterizzata da un determinato timing e da specifici triggers e si associa con determinate condizioni diagnostiche. Il successivo percorso (examination bedside e additional testing utilizzando il percorso STANDING e HINTS o HINTSplus) sarà volto a confermare tale ipotesi diagnostiche.

Ognuna di queste sindrome può essere rappresentate graficamente, rappresentazione che a mio avviso aumenta il grado di comprensione

La Sindrome Vestibolare Acuta Spontanea

Sindrome Vestibolare acuta post-esposizione

Esiste una forma particolare di sindrome vestibolare acuta, quella “post esposizione”. La sintomatologia compare dopo un trauma o un’esposizione a sostanze tossiche o a farmaci (antiepilettici, aminoglicosidi). E’ Necessario escludere un eventuale dissecazione arterie vertebrali o una frattura del basicranio nei pazienti con sintomatologia post traumatica.

Quella Episodica Spontanea

Se il paziente alla valutazione clinica è ancora sintomatico, è consigliabile usare l’approccio per la sindrome vestibolare acuta; la maggior parte tuttavia saranno asintomatici e la valutazione si baserà in particolare sulla storia anamnestica.

E’ importante notare come, basandosi su dati recenti, la sola vertigine isolata può essere considerato effettivamente come un possibile equivalente ischemico transitorio.

O quella episodica triggerata

Risulta fondamentale distinguere i fattori trigger (scatenanti una crisi vertiginosa acuta precedentemente non presente – tEVS) da fattori che peggiorano una “dizziness” già presente (tutti i pazienti con una AVS staranno peggio muovendo la testa).

Esistono rare forme di vertigini parossistiche posizionali centrali (CPPV). La tabelle sottostanti richiama elementi di diagnosi differenziali con le più comuni, quelle periferiche.

Concludere senza vertigine

In realtà il protocollo sottolinea cosa si fa già in qualsiasi altro ambito medico. Così come il tipo di dolore toracico viene sottoposto a vivisezione nelle nostre anamnesi in sala medica, così anche la vertigine deve ottenere la stessa dignità. A costo di farci girare la testa.

La flow chart successiva riassume il nostro percorso ed il nostro ragionamento in sala medica. O almeno quello che dovrebbe diventare.

Ragionamento ed iter che in realtà percorre esattamente quello di qualsiasi altra malattia acuta. Come medici di urgenza ci siamo appropriati di tante cose: non dobbiamo avere la vertigine nel appropriarci anche della vertigine.

Bibliografia

  1. Vanni S, Pecci R et al. “Differential Diagnosis of Vertigo in the Emergency Department: A Prospective Validation Study of the STANDING Algorithm“. Front Neurol. 2017 Nov 7;8:590.
  2. Kattah JC, Talkad Av et al. “HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging“. Stroke 2009 Nov;40(11):3504-10.
  3. Newman-Toker DE, Kerber KA et al. “HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness“. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96.
  4. Edlow JA, Gurley KL et al. “A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness“. J Emerg Med 2018 Apr;54(4):469-483.
  5. Newman-Toker DE, Edlow JA. “TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo“. Neurol Clin 2015 Aug;33(3):577-99.
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3 Commenti

  1. Francesco Fugetto

    Gentile collega,
    innanzitutto complimenti per l’articolo, che affronta e chiarisce aspetti importanti di un sintomo spesso vago ed insidioso.
    Per semplificare l’approccio a tale sintomatologia, ho creato una flowchart (essenzialmente una rivisitazione di una pubblicata sulla rivista AAFP) che sarei lieto di condividere con te e con i lettori.
    Un saluto
    Francesco

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