“Addome trattabile, non masse pulsanti, polsi femorali validi…”
Quando scriviamo questo esame obiettivo cosa stiamo facendo?
Stiamo escudendo una patologia aortica acuta?
Purtroppo no… stiamo solo affermando che con elevata probabilità non siamo di fronte a una patologia potenzialmente mortale in tempi brevi.
Questo ci rende tranquilli di fronte a una possibile evoluzione imprevista? Con le attuali tecnologie a disposizione probabilmente no.
I temi aorta, esame obiettivo e ecografia sono già stati ampiamente dibattuti nel blog:
- Esame fisico e ragionamento clinico
- Dissezione aortica ed esame fisico
- Concordava proprio tutto.. ovvero le insidie nell’ecografia aortica
- Un esame tira l’altro…
- Aneurisma dell’aorta addominale con febbre
In particolare si è già dibattuto sul valore diagnostico dell’esame obiettivo nell’identificazione dell’aneurisma dell’aorta addominale.
Un interessante studio [1] ha quantificato l’accuratezza diagnostica di due medici internisti nell’identificare pazienti portatori di aneurisma addominale, tramite una visita medica attenta e mirata a rispondere a tale quesito.
L’accuratezza globale delle palpazione addominale per risconoscere un’aneurisma dell’aorta addominale è risultata la seguente: sensibilità 68%, specificità 75%; LR+:2.7, LR-: 0.43, con una concordanza tra i due medici del 77%.
La sensibilità aumenta all’aumentare del diametro dell’aneurisma, arrivando all’82% per gli aneurismi superiori a 5 cm. Dati limitati suggeriscono che la sensibilità della manovra cala nei pazienti con circonferenza vita superiore a 100 cm.
Gli autori concludono affermando che la manovra ha globalmente una sensibilità moderata, che tuttavia aumenta negli aneurismi di dimensioni tali da richiede un trattamento chirurgico.
Uno studio pubblicato nel 2004 [2] ha riscontrato invece i seguenti risultati: un valore predittivo positivo di 0.8 per gli aneurismi dell’aorta addominale superiori o uguali a 5 cm e un valore predittivo negativo di 0.9 negli aneurismi con diametro superiore o uguale a 4 cm.
La palpazione addominale è quindi una manovra sicuramente utile. Tuttavia non ci fornisce la possibilità di escludere, con sufficienti garanzie, la presenza di un’aneurisma dell’aorta addominale nei pazienti che si presentano in pronto soccorso con dolore addominale o lombare. Infatti una sensibilità dell’82% [1] nei pazienti con aneurisma superiore a 5 cm vuol dire mancare la diagnosi in 18 pazienti su 100! Senza considerare i casi in cui pensiamo ci sia un’aneurisma e chiediamo un’ecografia al radiologo (specificità globale del 75%) che risulterà negativa.
Per non limitarci alle sole indicazioni provenienti dall’esame obiettivo ci viene incontro l’oramai affermatissima ecografia “bed-side“. Rimanendo nei canoni dell’ecografia in urgenza (a letto del paziente, rapida, a integrazione dell’esame obiettivo, focalizata su quesiti spefici, volta a ottenere risposte semplici si/no) è possibile sia dimettere con maggiore tranquillità, sia diagnosticare in tempi rapidissimi patologie potenzialmente mortali.
Sebbene la disponibilità dell’ecografo nelle sale visite dei DEA italiani sia sempre più diffusa, il suo utilizzo non è ancora sistematico come auspicabile.
Pur minimizzando i toni provocatori e goliardici del titolo, è opportuno notare come probabilmente si impiega meno tempo a vedere l’aorta con l’ecografo che a cercare di percepire manualmente masse pulsanti. Ovviamente l’ideale sarebbe fare entrambe le cose, tuttavia l’ecografo fornisce informazioni decisamente più affidabili dell’esame obiettivo (pur ricordando situazioni come l’obesità e il marcato meteorismo intestinale dove anche l’ecografia affronta delle limitazioni).
Volendo fare un parallelismo spicciolo potremmo pensare a quando non riusciamo più a trovare il nostro gatto e ci chiediamo: Potrebbe essere sotto al letto?
Per capire se il gatto è sotto al letto potremmo iniziare a ragionare:
C’è odore di gatto nella stanza? No
Ci sono impronte sul pavimento? No.
Osservando il letto dall’alto si intravede la coda? No.
Possibile che il gatto sia uscito dalla finestra? Sì, possibile. Infatti la finesta è aperta.
La nostra esperienza inoltre ci indica che raramente il gatto si mette sotto al letto.
Quindi molto probabilmente il gatto non è sotto al letto.
Ma se provassimo ad abbassarci per vedere sotto il letto avremmo una grande sorpresa:
Così come un paziente con dolore addominale, parametri vitali stabili, addome trattabile, non masse pulsanti e polsi arteriosi validi potrebbe presentare questo quadro ecografico:
Nel 2016 siamo giustificati a non abbassarci a vedere se il gatto è sotto al letto?
E (poco romanticamente) siamo giustificati a non vedere sistematicamente con l’ecografo l’aorta addominale (bed-side, senza intasare di richieste la Radiologia di Pronto Soccorso) in tutti i pazienti (tanti) nei quali età, fattori di rischio e clinica non ci permettono di escludere categoricamente una patologia aortica?
B1ibliografia
[1] Fink HA et al. The accuracy of pysical examination to detect abdominal aortic aneurysm. Arch Inter Med. 2000 Mar 27;160(6):833-6.
[2] Venkatasubramaniam AK et al. The value of abdominal examination in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004 Jan;27(1):56-60.
