Laura ha 50 anni e giunge alla nostra osservazione in codice rosso per una grave reazione allergica a del ceftriaxone intramuscolare. Dapprima è divenuta tutta rossa e gonfia, con pomfi, poi quando ha cominciato a respirare male ha allertato il 118 che l’ha portata in Area di Emergenza.
Accede direttamente in sala rossa, desatura; è sonnolenta. Viene subito applicato il protocollo per anafilassi con adrenalina, steroide ed anti-istaminico. Nel frattempo arriva l’EGA che mostra una severa acidosi respiratoria. In modo empirico viene iniziata una CPAP di Boussignacc.
È l’ora della monta per me. Il collega che la segue mi chiede un parere sulla sua valutazione ecografica.
- Ho dato uno sguardo in eco, c’è qualcosa che non capisco. Ha linee B diffuse, mi sarei aspettato un pattern A come nella BPCO o nell’asma.
- Hai visto il cuore?
- In realtà no
- Arrivo
L’elettrocardiogramma è silente, ma l’ecoscopia cardiaca mostra una chiara acinesia del SIV posteriore medio apicale e della parete inferiore in toto (quest’ultima non presente nel video).
- Potrebbe essere una Kounis, che ne pensi?
- Cosa?
- Una sindrome di Kounis, l’angina su base allergica istamino-mediata
- Cosa?
- Ma dai è famosa, quella da vasospasmo coronarico
- Cosa?
- Vabbè. Erano anni che la aspettavo. Potrebbe anche essere una Takotsubo anche se il pattern è troppo atipico. Ah, chiedi la troponina. Ah, chiama il cardiologo per ricovero.
- Tu questa cosa della Kounis non me l’hai mai insegnata comunque
Al telefono con il cardiologo il dialogo non è meno divertente.
- Collega, abbiamo qui una paziente in EPA in corso di anafilassi. Una sindrome di Kou…
- Come?
- Con delle acinesie, delle chiare acinesie volevo dire.
La coronarografia di Laura mostrerà albero indenne da stenosi significative aggiungendo punti al nostro sospetto clinico.
Sindrome di Kounis
Nonostante si possa trovare qualcosa qua e là in letteratura la prima descrizione dell’angina su base allergica avviene nel 1991 ad opera di un certo cardiologo greco dal nome Nicholas Kounis, da cui la sindrome prende poi nome. Le pubblicazioni di Kounis su questo argomento da allora sono state più di 200, dato che conferma la sua mentalità di vero scienziato e fine ricercatore.
Nel 1998 è il sommo Eugene Braunwald a definire l’angina allergica come una occlusione coronarica dinamica in cui mediatori come leucotrieni e istamina agiscono sul muscolo liscio provocando un vasospasmo.
Definizione
È data dalla concomitante presenza di una sindrome coronarica acuta (spasmo coronarico, rottura di placca, trombosi di stent) ed una reazione allergica o da ipersensibilità, anafilattica o anafilattoide (tutte condizioni in cui abbiamo attivazione di piastrine e mastociti).
La sindrome è scatenata dal rilascio di tutti quei mediatori della risposta infiammatoria quali istamina, PAF, acido arachidonico e citochine presenti in grande quantità nelle reazioni allergiche. L’azione di queste molecole a livello coronarico (sia tessuto muscolare liscio che endotelio) è alla base del meccanismo del danno (vasospasmo, trombosi).
Recentemente sono stati descritti quadri clinici per così dire “Kounis like” in territori differenti dal cuore quali le arterie cerebrali o il circolo mesenterico.
Eziologia
L’eziologia è eterogenea come eterogenei sono gli agenti e le circostanze che possono scatenare una reazione allergica.
Mi sembra giusto ricordare in questa sede la descrizione in letteratura di casi secondari a sindrome sgombroide.
Chi volesse approfondire può dare un’occhiata a questo vecchio post di Emanuele Sesti.
Incidenza
La sindrome di Kounis è descritta in soggetti di ogni età (da 2 a 90 anni) ed etnia. L’incidenza non è chiara ed è molto probabilmente sotto-stimata. Uno studio in area di emergenza ha mostrato una incidenza di 19.4 casi ogni 100.000 accessi ovvero 3.4% degli accessi per reazioni allergiche.
Uno studio greco ha mostrato una incidenza di 4.3 casi ogni 100.000 abitanti/anno.
Altro studio asiatico ha mostrato tramite l’utilizzo di troponinemia ed ecocardiogramma la presenza di danno miocardico in corso di anafilassi nel 7.3% dei pazienti.
Alla luce di questi dati catalogarla come rara non è possibile.
Presentazione clinica
La presentazione clinica della Kounis è data dalla combinazione di sindrome coronarica acuta – reazione allergica (quest’ultima può essere acuta, sub-acuta, cronica o anche sub-clinica) e quindi dalla sovrapposizione dei sintomi e segni dell’una e dell’altra.
Possiamo aspettarci tutto quello che avviene in una sindrome coronarica acuta: dolore toracico, dispnea, nausea, vomito, modifiche ECGrafiche, disturbi del ritmo ed EPA (come nel caso di Laura appena presentato). È descritta persino la presentazione clinica con morte improvvisa.
Un piccolo appunto, riguardante la presentazione clinica della Kounis con morte improvvisa. E’ stato ipotizzato che alcune delle ‘morti in mare’ potrebbero essere secondarie a Kounis indotte da orticaria a frigore. Non vi sono però case report o testimonianze reali di questi eventi.
Tre Possibili Forme
Sono descritte 3 varianti.
- Tipo 1: legata a vaso-spasmo su circolo coronarico sano
- Tipo 2: include tutte le forme in cui è presente una lesione ateromasica pre-esistente. I meccanismi descritti sono il vaso-spasmo o l’erosione della placca.
- Tipo 3: trombosi di stent. L’analisi del trombo aspirato deve mostrare infiltrato di eosinofili o mast-cellule per confermare la diagnosi.
Terapia
Non vi sono, al meglio delle mie conoscenze trial randomizzati su questa sindrome quindi tutto si basa su concetti di fisiopatologia o opinione di esperti.
Il trattamento suggerito dagli esperti è quello separato dei due aspetti della Kounis: trattamento della reazione allergica e trattamento della sindrome coronarica acuta.
Per quanto riguarda il trattamento della reazione allergica vengono consigliati corticosteroidi ed anti-istaminici (anti H1 ed H2). Sorgono dei dubbi riguardo la sicurezza dell’adrenalina in quanto teoricamente potrebbe peggiorare l’ischemia, soprattutto in associazione a beta-bloccanti, anche se ovviamente risulta il farmaco di scelta in condizioni estreme come l’anafilassi.
Per quanto riguarda il trattamento della sindrome coronarica acuta viene dato il via libero ai nitrati e calcio antagonisti ma sottolineata la possibilità di vasocostrizione coronarica indotta dal beta-bloccante in particolare se associato ad adrenalina. Il meccanismo sarebbe dato dal blocco dei recettori beta (responsabili di vasodilatazione coronarica) che sposterebbe l’azione dell’adrenalina solo sui recettori alfa (responsabili di vasocostrizione).
Le presentazioni con ST sopraelevato dovrebbero essere gestite in sala di emodinamica. Dati sulla sicurezza della procedura in corso di reazione allergica non sono disponibili.
Un discorso a parte lo merita l’aspirina (o i FANS in generale) e la possibilità di esacerbare la reazione allergica (spostamento del metabolismo dell’acido arachidonico verso la produzione di leucotrieni e trombossani).
Ricordo però che da un punto di vista farmacologico a basse dosi (< 150 mg) l’aspirina ha una discreta affinità per la COX-1 piastrinica e quindi l’unico effetto è quello di inibire la produzione di trombossano A2 (ed aumentare la produzione di prostaciclina). Dosi più elevate sono meno selettive per la COX-1 piastrinica ed hanno effetto anche sulla COX-2 presente in altri distretti. Bisogna sottolineare che nei soggetti allergici la prevalenza di ipersensibilità alla aspirina aumenta drasticamente. Si parla di prevalenza nella popolazione generale dello 0.5-1.9% mentre nei soggetti allergici le percentuali salgono fino al 4.3-11% ( anche 21% se la diagnostica include un test provocativo, nell’asma bronchiale associata a poliposi nasale la prevalenza sale fino al 25%).
Alcuni autori ritengono più sicuro l’utilizzo delle tienopiridine e di porre molta attenzione al paziente durante l’eventuale somministrazione di aspirina.
Sottolineo però che sono tutti discorsi fisiopatologici e teorici dato che i trial randomizzati (che sono quelli che danno le vere risposte) purtroppo mancano.
Conclusioni.
La Kounis non rappresenta certo una chicca con cui fare il figo con gli amici ma un problema reale che va attenzionato e temuto in determinate circostanze o di fronte ad alcuni campanelli di allarme.
Ho da sempre sposato il motto di questo blog e non intendo cambiare idea proprio ora dicendovi di fare curva della troponinemia ed ECG seriati a tutte le orticarie che arrivano in PS.
Il mio punto di vista sulla Kounis è quello di tenerla sempre in mente quando il paziente sviluppa segni e sintomi non compatibili con la sola reazione allergica.
Per chi non lo sapesse il motto di questo blog è LESS IS MORE.
Ringraziamenti:
Un caloroso ringraziamento alla Dott.ssa Carmen Buglino e alla Dott.ssa Petrantoni
BIBLIOGRAFIA:
Kounis syndrome: an update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and therapeutic management.
Management of Kounis syndrome: two case reports
Aspirin: The Mechanism of Action Revisited in the Context of Pregnancy Complications
