E’ sera e sta per cominciare il turno di notte. La consegna è particolarmente lunga; i pazienti come sempre sono tanti. Ad un certo punto il collega si ferma , un po’ imbarazzato e mi dice: ” Questo paziente non ho avuto il coraggio di dimetterlo, una troponina, anzi due, appena appena aumentate: è giovane, ha quarant’anni, un tracciato normale e nessun fattore di rischio cardiovascolare. Insomma è un paziente a basso rischio, ma quelle troponine proprio non mi andavano giù, così sentito il cardiologo, abbiamo deciso di chiederne una terza, Purtroppo qui non siamo in America dove gli avrebbero fatto una bella angio TC delle coronarie”.Questo è l’argomento di oggi.
E’ stato infatti appena pubblicato sul New England uno studio che ha messo a confronto, in pazienti con dolore toracico a rischio basso o intermedio di sindrome coranarica acuta, la strategia tradizionale e l’uso della angioTC coronarica: CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes.
Già da tempo è noto infatti che la CCTA (Coronary computed tomographic angiography) ha un elevato valore predittivo negativo, ma la sua utilità nell’individuare i pazienti dimissibili in sicurezza dal pronto soccorso non era stata ancora sufficientemente indagata.
Lo studio
Pazienti di età maggiore di 30 anni che si sono presentati nei dipartimenti di emergenza di 5 ospedali americani con una sintomatologia compatibile con una sindrome coronarica acuta considerata a rischio basso o intermedio, TIMI risk score 0-2, ed un elettrocardiogramma privo di segni di ischemia sono stati randomizzati se ricevere ,nel periodo compreso tra il luglio 2009 ed il novembre 2011, quale strategia diagnostica, un trattamento tradizionale o la CCTA in un rapporto di 1 a 2 ( rispettivamente 462 e 908 pazienti).
Obiettivo
L’obiettivo principale era rappresentato dalla sicurezza – mortalità e infarto a 30 giorni < 1% nei pazienti dimessi dopo CCTA considerata negativa ( presenza di stenosi inferiore al 50%).
Obiettivi secondari erano dati dal confronto delle due strategie in merito a:
– percentuale di dimissione dal pronto soccorso
– durata della degenza in PS
– mortalità e infarto a 30 giorni
– uso delle risorse
– rivascolarizzazioni
Risultati
– Non ci fu nessun serio avvento avverso nei due gruppi
– Dei 640 pazienti con CCTA negativa nessuno è andato incontro a morte e infarto nei successivi 30 giorni
– I pazienti del braccio CCTA hanno avuto una percentuale più elevata di dimissioni dal dipartimento di emergenza (49,6 % vs 22,7%), una degenza di durata inferiore ( in media 18 ore contro 24,8) e una maggiore accuratezza diagnostica (riscontro di malattia coronarica d nel 9.0 contro il 3,5%).
Conclusioni
Le conclusioni degli autori sono scontate: l’uso della angioTC coronarica consente, nei pazienti a a rischio basso o intermedio di sindrome coronarica acuta, una dimissione dal pronto soccorso sicura e più precoce in pazienti che altrimenti avrebbero dovuto essere ricoverati.
Limitazioni
Sebbene considerato un “real world” clinical trial, per ammissione degli stessi autori lo studio è soggetto a diverse limitazioni:
– Non è possibile discutere tra la sicurezza delle due strategie quando gli eventi avversi sono così bassi, né si possono estendere i risultati di questo studio ad una popolazione diversa ( alto rischio) .
– La CCTA non è una metodica priva di rischi per il paziente e anche di questo bisogna tenere conto.
– Una quota non inconsistente (16%) dei pazienti candidati alla CCTA non vi è stato sottoposto a causa della elevata frequenza cardiaca che rappresenta una limitazione per l’esecuzione dell’esame.
– Last but non least, la angio TC coronarica è una metodica anatomica e non funzionale, per cui un paziente può mostrare una lesione anatomica che non necessariamente correla con la sintomatologia.
Considerazioni personali
.Lo studio è sicuramente interessante in quanto offre una nuova opzione diagnostica nell’ambito delle varie strategie della valutazione dei pazienti con dolore toracico.
Questa metodica è realmente applicabile anche laddove questa tecnologia dovesse prendere piede anche da noi? Ho seri dubbi. L’impressione personale è che oltre oceano la tendenza all’invasività diagnostica e al ricovero siano decisamente superiori che da noi. Considerare la CCTA come prima scelta nei pazienti con sospetta sindrome coronarica a rischio basso intermedio mi sembra veramente lontana dal nostro modo di pensare o di sentire, almeno questa è la mia opinione; curioso di sentire la vostra.
Sono in completo accordo. Poi rifletto, sempre impopolare….se vedo un pz con liquido in addome in aneurisma addominale noto e dispnea…capita di chiamare il radiologo…e la sua risposta è ma io sono in pausa pranzo..possiamo aspettare quello del pomeriggio..la mandibola mi casca e penso..ma perchè devo pure dirti cosa penso di te! Allora dico benvenga a qualsiesi metodica che ci dona una diagnosi sicura, a maggior ragione in un giovane. 1) ma quando in realtà di periferia la sapranno acquisire 2) se non vienei per un sospetto dissecato (o meglio ci tenti) o su un politrauma pazzesco…figurati quando ti chiedo di fare qualcosa di altamente diagnostico e pertinente con il tuo lavoro! Prima di avanzare nuove metodologie bisognerebbe spiegare a tanti che noi abbiamo i pazienti non le immagini e dobbiamo decidere…e non facciamo orari di profumeria ma capita che facciamo i medici..iniziamo da questo…facciamo apprendere ai nostri colleghi che quando lavoriamo prima viene il paziente poi la partita di calcio, la cena o altro…questo è il nostro lavoro. Già ottenere questo non sarebbe male! Poi ognuno di noi, per la fede che porta al lavoro in DEA, acquisisce sempre più competenze e autonomia…abbiamo voglia, dal PS non ci possiamo permettere di dire “non è mio”, “non ho posto” o “chiuso dalle 15 alle 18 per carenza di organico..state male dopo tale orario”. Quindi dico MAGARI si possa avere metodiche che ci aiutano in casi dubbi e che riducano i tempi di permanenza e risolvano in tempi brevi dando risposte certe ai nostri pazienti…MAGARI ci arriveremo…spero solo di vederlo in questa vita!!
1) mi spiace che voi Piessisti siate sempre costretti a elemosinare il posto letto , la consulenza specialistica , l’esame radiologico ecc. ecc. ma…se nessuno vuole lavorare in PS e/o lo fa solo per ripiego non avendo trovato di meglio ci sarà qualche motivo , non credi?
2) Vuoi le AngioTC coronarie in PS? molto semplice allora occorrono Radiologi preparati in guardia attiva e TC dedicate al PS , ma tutto questo costa caro mio !
Matteo, presupposto fondamentale nei rapporti tra le persone è il rispetto. Essere offensivi, come sei stato nel tuo commento non porta da nessuna parte. Il medico di pronto soccorso o medico d’emergenza, ti ricordo al riguardo che esiste in Italia una specializzazione con tale nome, lavora come tutti gli altri specialisti per il bene del paziente, in autonomia professionale, utilizzando tutte le risorse disponibili, compreso lo specialista radiologo. Non devo spiegarti che nel mondo non ci sono solo bravi e seri professionisti , ma anche persone che tali non sono, siano essi medici di pronto soccorso o radiologi, ma questo nulla a che fare con l’uso di uno strumento diagnostico come la angioTc coronarica. Ti prego pertanto, nel rispetto delle opinioni di tutti e qualora volessi ulteriormente intervenire a questa o a altre discussioni di usare un linguaggio più consono e rispettoso.
Concordo totalmente sui limiti dello studio. Un test da sforzo negativo ha un VPN almeno paragonabile alla CCTA, non espone il paziente a radiazioni e almeno ci dà un dato funzionale e non solo anatomico. Non per nulla, nello studio tutti i pazienti con riscontro di stenosi coronarica > 50% hanno fatto una prova da sforzo (anche se con imaging, essendo negli US), e di questi una minima parte sono poi andati alla coronarografia (in cui per altro in una buona parte non è stato confermato il dato CT di stenosi > 50%!). Mi sembra che questo studio confermi il dato arcinoto che la spesa sanitaria negli US è la più alta nel mondo, con benefici estremamente limitati per il paziente e un occhio volto principalmente a difendersi dalle possibili cause secondarie ad errori diagnostici.
Andrea Verhovez
MECAU – Maria Vittoria
Andrea e Marina,
grazie del vostro commento.
Come già detto nel post concordo con Andrea sullo scarso impatto finale di questo test, che comunque in teoria rimane attrattivo. Forse in un futuro con apparecchiature in grado di erogare meno radiazioni potrebbe in effetti esser considerato come sostiene Marina. Meno fiducioso nel potere diagnostico del test ergometrico in un paziente che non ha un’angina da sforzo. In questi casi infatti la sensibilità non supera il 65% e il LR+ è 3.0-5.0 mentre LR- 0,56-0,65 ( Symptom to diagnosis an evidence based guide 2006). Del resto credo sia esperienza comune il riscontro di pazienti con test ergometrico negativo che sviluppano un infarto nei giorni successivi all’esame. Nonostante questo, per ora, è il meglio che abbiamo.
Post molto interessante! Probabilmente nei prossimi anni useremo anche noi molto di più L Angio tc coronarica. Esistono già protocolli per ridurre di molto la dose e l esame se fatto bene da una visualizzazione anatomica ottima. Come al solito ci vorranno anni per passare dalla letteratura alla realtà, però la strada credo sia questa.
P.s.devo difendere la categoria dei radiologi. Ti assicuro, Marina, che in tanti non guardano all orologio se vengono messi nelle condizioni di cooperare per fare diagnosi impegnative e importanti per il paziente acuto!