lunedì 24 Giugno 2024

Antibiotici e comunicazione…

Giorgia è una florida ragazza di 23 anni. Nessun problema rilevante nella sua anamnesi. Da qualche tempo, però, non sta bene.  ” Sono due settimane che ho mal di gola e un po’ di tosse, ho già preso due tipi di antibiotici, ma non passa; il mio medico di famiglia non sa più cosa darmi, così sono venuta in pronto soccorso…!” Situazioni come questa, lo sappiamo bene, sono tutt’altro che infrequenti. Ci sono delle cose che possiamo fare per cambiare lo stato delle cose?

Ne abbiamo parlato più volte nel blog. Il rapporto medico paziente, negli anni, è cambiato in modo considerevole. Alle parole spesso vengono preferiti i test e questo non sempre produce effeti positivi per la salute dei pazienti.  Può una migliore comunicazione tra medico e paziente migliorare anche le cure e ottimizzare le risorse?
E’ stato recentemente pubblicato su Annals of Family Medicine uno studio che ha preso in considerazione proprio questo aspetto Enhanced Communication Skills and C-reactive Protein Point-of-Care Testing for Respiratory Tract Infection: 3.5-year Followup of a Cluster Randomized Trial

Vediamo di cosa si tratta.

Le infezioni respiratorie rappresentano sicuramente uno dei motivi più frequenti di visita presso gli ambulatori dei medici di medicina generale. E’ noto quanto una prescrizione inappropriata di antibiotici possa essere dannosa determinando l’insorgenza di pericolose resistenze batteriche; d’altro canto sia medici che pazienti sono proni a tale prescrizione e questo per diversi motivi:
– le aspettive sia dei pazienti che dei medici riguardo all’efficacia di questa terapia
– la difficoltà da parte dei medici di identificare i pazienti veramente meritevoli di un trattamento antibiotico.

La proteina C reattiva (PCR) è un marker di infiammazione/ infezione ampiamente utilizzato in clinica. Sono recentemente stati pubblicati degli studi che la identificherebbero come una risorsa utile nel differenziare le infezioni delle alte da quelle delle basse vie respiratorie. Questo esame inoltre, può essere essere eseguito direttamente nello studio del medico (point of care)

– Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review
 Field-testing and validation in a primary care setting of a point-of-care test for C-reactive protein

L’uso della PCR pare possa contribuire a ridurre l’incertezza diagnostica dei medici. Un cut- off inferiore a 20 mg/L (circa il 75% dei pazienti), orienterebbe verso un’astensione terapeutica, mentre valori uguali o superiori a 100 (5% dei pazienti)  rappresenterebbero un’indicazione al trattamento antibiotico. Nei casi intermedi (20%) la decisione di trattare dovrebbe comprendere anche l’anamnesi l’esame fisico.

Anche un’adeguata capacità di comunicazione da parte dei medici di famiglia potrebbe essere in grado di ridurre la prescrizione di antibiotici, favorendo inoltre una sorta di autogestione da parte del paziente di analoghe future situazioni cliniche riducendo le visite in ambulatorio, mentre all’opposto, il point of care potrebbe indurre il paziente a ricercare lo stesso tipo di aiuto anche in situazioni diverse da quella considerata.

E’ stato cosi condotto uno studio randomizzato di coorte da parte di un gruppo di medici di famiglia olandesi  per mettere a confronto queste due diverse strategie
Sono stati valutati 431 pazienti che si erano recati da 40 medici di famiglia a causa di un’infezione respiratoria. I pazienti sono stati arruolati dal settembre 2005 al marzo 2007 e seguiti sino al luglio 2010, per un periodo complessivo di 3,5 anni di follow-up.

Sono stati poi divisi in 4 gruppi:
– quelli cui il medico ha usato la PCR
– quelli in cui il medico aveva utilizzato il programma di comunicazione
– quelli in cui  erano stati impiegati entrambi gli approcci
– quelli sottoposti a un trattamento standard

Obiettivo
Obiettivo dello studio è stato valutare se l’uso da parte dei medici di famiglia della determinazione della proteina C reattiva presso un point of care ambulatoriale e/o un corso di comunicazione che potesse migliorarne le capacità, avesse influenza sulla prescrizione di antibiotici in pazienti con infezione delle vie respiratorie.
In pratica è stata calcolata la media del numero degli episodi di infezione respiratoria per ogni paziente visitato dal proprio medico di famiglia per anno e la percentuale degli episodi per cui i pazienti erano stati sottoposti a trattamento antibiotico durante il follow up.

Risultati
Dei 431 pazienti inizialmente arruolati 379 vennero seguiti nel periodo di follow up.
– la media degli episodi di infezione respiratoria per paziente per anno è stata:
0,40 nel gruppo PCR
0,56 nel gruppo in cui la PCR non era stata eseguita   P= 0.12
0, 36 nel gruppo che aveva utilizzato il programma di comunicazione
0,57 nel gruppo che non l’aveva utilizzata P=0.09
– la percentuale di infezioni respiratorie trattate con antibiotici è stata:
30,7% nel gruppo PCR
35,7%  nel gruppo in cui la PCR non era stata eseguita P= 0.36
26,3 % nel gruppo che aveva utilizzato il programma di comunicazione
39,1 %  nel gruppo che non l’aveva utilizzata  P= 0.02

Conclusioni

Gli autori concludono che sia l’uso della PCR point of care che di un training sulla comunicazione non hanno un effetto significativo sulle visite ambulatoriali successive in pazienti visitati per infezioni respiratorie. Nel periodo di follow-up i medici sottoposti a training sulla comunicazione prescrivono decisamente meno antibiotici ai loro pazienti che erano stati visitati a causa di un’infezione respiratoria.

Limitazioni
Certamente esistono delle limitazioni a questo studio, non ultima quella della raccolta dei dati che è avvenuta attraverso un’analisi dei medical records.
Un altro elemento critico da non sottovalutare è che in realtà nulla si sa dell’outcome dei pazienti e della severità della malattia

Commento personale
Questo argomento a prima vista può far sorridere ma , secondo me, incarna l’essenza del nostro lavoro. Il potere curativo delle parole non so se abbia avuto altre validazioni scientifiche, ma è certamente una cosa che possiamo vedere tutti i giorni. I medici veramente bravi sono anche bravi comunicatori, medici di cui i pazienti sanno che ci si può fidare. Fiducia, è proprio questo il nocciolo del problema. Siamo passati da una medicina tutta incentrata sulla relazione medico-paziente, sebbene decisamente sbilanciata a favore del medico, a una fondata sui test che, via via, hanno preso il sopravvento sul rapporto fiduciario. Il bravo medico così è diventato quello più scrupoloso, ovvero quello  che prescrive più test. Prescrivere meno esami o negare terapie che sappiamo in partenza inefficaci è spesso molto faticoso e , talora, ci può far perdere la relazione con il paziente. Nel tempo così siamo diventati grandi prescrittori …di antibiotici, di radiografie e di altri più sofisticati test, spesso inutili. E’ giunto l’ora però di cambiare questi comportamenti perché sappiamo bene che less is more e non solo per questioni di tipo economico. Prima di convincere i nostri malati dobbiamo però convincere noi stessi.

Ringrazio Luisa Memore, medico d’urgenza presso l’Ospedale Mauriziano di Torino, per avermi suggerito la lettura di questo articolo

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

5 Commenti

  1. Sono un quasi esperto in terapia atb, ho creato corsi ECM per ottimizzarne l’uso, sono uno di quelli che richiede meno esami (cerco di razionalizzarli), sto chiedendo alla mia Direzione di organizzare incontri con i MMG e con la popolazione per parlare di atb e di medicine ed esami medici in generale…e cosa ho scoperto? Che la difficoltà di comunicazione non è tra medici e pazienti (basta poco e si supera)…no, è tra medici e medici!!!! Arroganti, supponenti, o solo pigri o abitudinari… 😉 Ma ci sono anche medici in gamba, pronti ad imparare anche a 50 e più anni… ed io lavoro assieme a loro, per me, loro e soprattutto per i nostri pazienti.
    Buon lavoro a tutti

  2. PG,
    il problema è generale e trascende le categorie di medico e paziente. Gli antibiotici vengono ormai assunti dai pazienti in modo del tutto autonomo, ben prima di consultare il proprio medico o ahimè di recarsi in pronto soccorso. Che ci siano medici poi disposti ad imparare anche in non più giovane età non c’è dubbio, io sono uno di questi e di anni ne ho ben più di 50. 😉

  3. La mia pratica clinica di generico, pure basata sulla scienza appresa a scuola e aggiornata per quel che posso, è maggiormente, a mio parere, velocizzata dall’arte medica. Nel senso che faccio seguire immediatamente la terapia all’osservazione-diagnosi, senza inizialmente avvalermi dei test, dato l’alto numero di casi di infezioni respiratorie e non solo per questo alto numero.
    In presenza di sintomi come febbre, faringite o laringite, secrezioni mucose ‘colorate’ unite a ‘rumori umidi’ in campi polmonari, o rinite… Non indugio un attimo a prescrivere un antibiotico a largo spettro amoxicillico o fluorochinolonico-ciprofluoxacina.
    Perché ritengo più semplice vincere su una carica batterica ‘milionaria’ mettiamo, anziché ‘miliardaria’ con alcuni giorni di attesa per informazioni sul ‘nemico’
    Per risparmiare soldi di sciroppi antitosse, fluidificanti, spray, aerosol…. per evitare giorni di riposo in malattia con certificato inps o di allontanamento dall’attività di lavoro autonomo. Per risparmiare soldi di radiografie, tamponi, esami ematici.
    So che i microbi sono diventati rapidamente resistenti alla penicillina e alla vancomicina per cui mai le ho usate (eccetto la benzilpenicillina). Per la mia esperienza di numeri piccoli, inferiori a 50.000 pazienti in lustri, non ho osservato resistenze ai macrolidi, ai bacampicillinici, amoxicillinici, chinologici, fosfomicine…
    So benissimo che molto dipende dalle difese immunologhe. Chi si ammala non è capace di difendersi.

    Prescrivendo indagini, poniamo di venerdì – ma anche di giovedì a esser sinceri – possono aversi informazioni utili intorno ai successivi martedì/mercoledì. Cioè in un tempo in cui l’80% dei pazienti trattati ha risolto totalmente il problema respiratorio affrontato con prontezza.
    Anch’io penso che 80% dei pazienti potrebbe cavarsela con le proprie difese senza aiuto antibiotico. Il mio problema è che non so chi siano quei 20% che invece passeranno i loro guai. E’ chiaro che questi ultimi si difendono male e rischiano cronicità di malattia e bpco e complicazioni inimmaginabili all’inizio.
    In caso di mancata risposta alla terapia antibiotica faccio scattare le ricerche Rx e di laboratorio.
    Le colture sono inficiate da (se avviate successivamente a) trattamento antibiotico. Anche se teoricamente qualche informazione potrebbero darla comunque i secreti su cui l’antibiotico usato risulta inefficace.
    Comunque le colture di espettorato possono essere addirittura fuorvianti se l’agente nemico’ non è un microbo ma un virus respiratorio che naturalmente non può essere coltivato su agar o comuni terreni.
    Davanti a infezioni che non si risolvono con terapia antibiotica, pure supportata dal laboratorio, anziché pensare che i microbi siano diventati resistenti, sospetto una infezione virale.
    Uso da dieci anni il più semplice degli antivirali e (tu dì: sarà quello non sarà quello) il problema si risolve.

    • Silvio,
      grazie del tuo intervento. Prescrivere antibiotici è facile anche perché spesso è quello chi i pazienti ci richiedono, che serva però, in molte occasioni come le infezioni delle alte vie respiratorie, è tutto da dimostrare e il problema delle crescenti resistenze, costantemente in aumento, tutt’altro che trascurabile.

    • Be’, in effetti antibiotici “a largo spettro” nel “mal di gola” non sono sempre l’optimum:
      – La faringite (anche nella forma di faringotonsillite poltacea)è ascrivibile generalmente a Streptococco beta emolitico di Gruppo A (il più pericoloso se nefrotossico o cardiotossico). L’antibiotico a cui, per definizione è sensibile è la penicillina o la amoxicillina “non protetta”. Negli allergici, macrolidi e – effettivamente – in terza linea, i chinoloni.

      – la vancomicina non si dovrebbe usare nelle faringiti “semplici”. Negli ascessi peritonsillari è invece consigliabile la teicoplanina, per la sua migliore penetrazione tissutale. Ci sarebbe anche la daptomicina, ma riserviamola ad infezioni ancora più gravi ovvero ai casi di allergia ai glicopeptidi.

      – Il 70% (vabbe’, i numeri sono relativi…diciamo “molte…”) delle faringiti poltacee nell’aduto e nel giovane, sono causate da EBV, versus il quale acyclovir non è efficace, pur trattandosi di un Herpesvirus. Infatti, in caso di malattia virale non da HVS o VZV, acyclovir non è raccomandato.

      Io credo sempre nello scambio critico e ribadisco che incontri tra Colleghi esperti (o anche specialisti) nei vari campi, siano sempre auspicabili, superando le barriere di presunzione o abitudine di molti di noi.

      Buon lavoro.

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