mercoledì 29 Giugno 2022

Antibiotici e ferite da morso di cane

no-dogmaIn medicina , a torto o a ragione, seguiamo talora alcuni assiomi. Sorta di verità di fede, cui è difficile sottrarsi. Una di queste la necessità di somministrare antibiotici nei pazienti con ferite da morso di cane.
Del tutto recentemente il consulente chirurgo plastico chiamato a valutare un paziente vittima din un morso di cane al volto, al termine della visita mi ha detto” mi raccomando prescrivi l’antibiotico!”
Il paziente, un ragazzo di 17 anni anni aveva riportato una ferita superfciale al naso, medicata con steri-strip. Sul momento non mi pongo domande. Ferite da morso di cane, ma potremmo allargarci a quelle di mammifero richiedono certamente una profilassi antibiotica E’ una specie di dogma. E i dogmi non si mettono in discussione, si seguono e basta.

Alcuni giorni dopo navigando sull’applicazione del Sanford Guide Antimicrobial therapy  del 2015 finisco sul topic Bite dog e leggoOnly 5% of dog bite wounds get infected. treat only if the bite is severe or patient presents bad comorbidity, e.g., diabetes.”
La mia prima e ovvia riflessione è stata Il 5% sono un po’ pochini per trattare tutti indiscriminatamente.
Vediamo cosa dice la letteratura in proposito, cercando di rispondere ad alcune domande.
– Il trattamento deve essere uguale per tutti o va individualizzato in base alle caratteristiche del paziente e della ferita?

– E’ vero che 5% sono un numero esiguo, ma le conseguenze dell’omesso trattamento sono tali comunque da consigliare la profilassi?
– Qual è la storia naturale di queste lesioni traumatiche, la profilassi antibiotica incide veramente sulle complicanze?

 

Antibiotici e ferite da morso di cane

Sono andato a cercare su Dynamed Cochrane, Pubmed e Embase vediamo cosa ho trovato

Su Dynamed parlando in genere sui morsi di mammifero scopriamo:

Incidenza

  • Le persone maggiormente colpite negli Stati uniti sono quelle con meno di 20 anni in particolare bambini di età compresa tra 5 e 9 anni – MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003
  • Il 50% degli americani sono stati morsicati almeno una volta nella loro vita – Clin Infect Dis 2005
  • Le ferite da morso di animale rappresentano l’1% degli accessi in pronto soccorso negli USA,  di questi il 60% sono rappresentati da morso di cane

beware-of-dog

 

 

Ezioatogenesi

Gli agenti patogeni più frequentemente rinvenuti nelle ferite da morso di cane sono:                  Lancet Infect Dis 2009

Pasteurella species                                            
Staphylococcus species
Streptococcus species
Neisseria species
Fusobacterium species 
Bacteroides species
Porphyromonas species
Prevotella species
Capnocytophaga species

 

L’inoculazione diretta della flora orale e cutanea mediante il morso può causare un’infezione
– i cui segni e sintomi possono manifestarsi anche 24-48 dopo l’evento
– la probabilità di infezione dipende oltre che dal tipo di animale coinvolto anche dalla sede, dal tipo di lesione e dai patogeni inoculati
i morsi di cane sono generalmente meno frequentemente causa di infezione rispetto a quelli umani o del gatto
Le mani, come conseguenza della scarsa vascolarizzazione di tendini e guaine sono facilmente preda di infezione nell’ordine del 30-40%
– I morsi di animali possono causare ascessi dei tessuti profondi e osteomieliti nell’1% dei casi

 

morso-di-cane

 

 

Anamnesi

La storia clinica dovrebbe essere focalizzata su:                                                   Curr Infect Dis Rep 2009

  • fattori che determinano l’estensione del danno e il rischio di infezione
    • il tempo intercorso dall’evento
    • l’intensità del dolore: un dolore sproporzionato alla lesione può indicare una penetrazione periostiale
    • lo stato di immunizzazione verso il tetano
    • condizioni cliniche di immunocompromissione come l’asplenia
  • fattori inerenti il “morsicatore”
    • per i morsi animali
      • se il morso è stato provocato o meno
      • lo stato di immunizzazione in particolare per la quanto riguarda la rabbia
    • per i morsi umani
      • se il morso è stato occlusivo e se su pugno chiuso
      • la presenza di alcune malattie infettive trasmissibili come:
        • Epatite B o C
        • Sifilide
        • HIV – sebbene la trasmissione attraverso la saliva sia rara e in genere la profilassi post-esposizone non richiesta
  • E’ bene tenere a mente che a volte i pazienti tendono a non riferire la causa dell’evento traumatico   Emerg Med J 2005

human-bite

Esame fisico

  • Valutare le dimensioni e il tipo di ferita (lacerocontusa, da punta, etc)
  • livello di penetrazione ed eventuale danno a muscoli, nervi e tendini
  • presenza di segni di infezione quali arrossamento, edema, presenza di secrezioni purulente o raccolte fluttuanti, linfoadenomegalie regionali
  • La presenza di lesioni a tipo escara possono suggerire un’infezione da Capnocytophaga canimorsus

 Capnocytophaga canimorsus infectio

Terapia
    • Giusto un accenno riguardo a uno dei temi più dibattuti: suturare si o no. Le ferite infette in generale non andrebbero chiuse, tranne quelle della faccia. In questi casi è bene sentire comunque il parere del chirurgo plastico, se disponibile.
    • Di estrema importanza la detersione e l’irrigazione della ferita.

 

 Veniamo al tema centrale del post: quando e se somministrare antibiotici                  Clin Infect Dis 2005     Curr Infect Dis Rep 2009
Una profilassi precoce delle ferite non infette è alquanto controversa
  • Il trattamento antibiotico è raccomandato in caso di:
    • ferite di gravità moderata severa
    • ferite da punta
    • ferite delle mani
    • ferite in prossimità di ossa o articolazioni
    • ferite da morso umano, indipendentemente dal loro aspetto o gravità
    • ferite associate ad edema
    • lesioni da schiacciamento
    • nei pazienti immunocompromessi

 

Quale antibiotico usare?

Per i morsi di cane e gatto:
  • antibiotici di I scelta: amoxicillina-clavulanato 875 mg ogni 12 ore o sulbactam-ampicillina 1.5-3 g ev ogni 6-8 ore
  • in caso di allergia alla penicllina:  doxiciclina o un chinolonico o cefuroxima o trimethoprim-sulfametossazolo associati a un antibiotico in grado di agire sugli anaerobi come il metronidazolo o la clindamicina
  • La durata della profilassi antibiotica è generalmente di 3-5 giorni
  • In caso di cellulite, ascessi o altre complicazioni infettive dovrà durare più lungo e, se possibile, essere guidata dall’esito degli esami colturali
  • L’amoxicillina-clavulanato può ridurre la quota di infezioni negli adulti anche a distanza di oltre 9 ore dal morso dell’animale  (livello 2 (intermedio) di evidenza secondo Dynamed)  Arch Emerg Med 1989 Dec;6(4):251 
  • Le cefalosporine di I generazione,le penicilline resistenti alle penicillinasi, i macrolidi e la clindamcina andrebbero evitati quando possibile, a causa della loro scarsa efficacia sulle infezioni da Pasteurella
  • Altri trial inclusa una revisione Cochrane del 2001 non hanno stabilito l’efficacia della profilassi antibiotica nel morso di cane, mentre hanno evidenziato una riduzione non significativa delle infezioni, in caso di morso di gatto.

 

Alcuni anni fa Ciro Paolillo e Carolina Prevaldi hanno pubblicato un interessante articolo proprio sul tema del morso di cane su Decidere in Medicina dal titolo: Le ferite da morso di cane: fidarsi è bene, non fidarsi è meglio, vediamo alcune loro osservazioni

  • Percentuali di infezione rispetto al tipo di morso
    • Cane                    1,4-30%
    • Gatto                   15.6-50%
    • Uomo                    9-18%
  • Rischio di infezione in base alla sede
    • Mano, arto inferiore e piede                 alto
    • Lesione trapassante guancia               alto
    • Volto, cuoio capelluto                           basso
  • Fattori di rischio in base al tipo di ferita 
    • da punta, contuse                                                                             alto
    • con coinvolgimento di, vasi, tendini e articolazioni                           alto
    • lacere, ampie                                                                                    basso
    • escoriazioni                                                                                       basso

By unknown, source says from Holland - Antall, József (1981) Bilder aus der Geschichte der europäischen Heilkunde und Pharmazie, Budapest: Corvina Kiadó ISBN: 963 13 1084 1. plate 36, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=4552713

 

Quali quindi i suggerimenti per una corretta profilassi antibiotica?
Ovviamente è bene tenere conto dei fattori di rischio.

  • In particolare le ferite della mano andrebbero sempre trattate visto l’elevato rischio di infezione
  • Ferite superficiali situate in distretti non a rischio, che non impegnano i piani profondi, non necessitano di alcuna profilassi
  • Al contrario ferite profonde necessitano sicuramente di una profilassi; lo stesso dicasi per le ferite con coinvolgimento di tendini, ossa o fascia.
  • Morsi del volto presentano la percentuale di infezione più bassa in assoluto (1-5%) e in generale non andrebbero trattate considerando che il rischio di infezione abituale per ferite suturate si aggira intorno al 3-7%
  • In conclusione, la profilassi antibiotica è indicata per tutti i morsi alle mani, ai piedi, e in caso di suture effettuate di prima intenzione e nei pazienti immunocompromessi.

 

E’ comunque importante  tenere presente, come già sottolineato in precedenza che un’adeguata irrigazione previa esecuzione di anestesia locale, ma in taluni casi è richiesta la sala operatoria, e il curettage per eliminare tessuti devitalizzati rappresentano procedure fondamentali per ridurre il rischio di infezione

Considerazioni personali

Del rischio infettivo e di un approccio ragionato al trattamento delle ferite si è gia parlato in modo accurato e approfondito in un altro post cui vi rimando. In questo caso, come in molti altri campi in medicina, non credo ci possano essere risposte certe. Ogni situazione merita di essere considerata a se seguendo però le linee di indirizzo sopra indicate. Non è vero quindi che la profilassi antibiotica vada eseguita sempre come  del resto non è vero che le ferite da morso non vadano mai suturate, ma questo potrà essere materia per un altro post. Come sempre in attesa delle vostre opinioni ed esperienze.

 

Alcuni riferimenti bibliografici tratti da Dynamed

International guidelines:

  • Italian Society of Infectious Tropical Diseases (Societa Italiana di Malattie Infettive e Tropicali)/International Society of Chemotherapy (SIMIT/ISC) guideline on diagnosis and management of skin and soft-tissue infections can be found in J Chemother 2011 Oct;23(5):251

United States guidelines:

  • Infectious Diseases Society of America (IDSA) practice guideline on diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update can be found in Clin Infect Dis 2014 Jul 15;59(2):e10 , executive summary can be found in Clin Infect Dis 2014 Jul 15;59(2):147, correction can be found in Clin Infect Dis 2015 May 1;60(9):1448, commentary can be found in Clin Infect Dis 2015 Jun 1;60(11):1731

Review of dog and cat bites can be found in Am Fam Physician 2014 Aug 15;90(4):239

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

12 Commenti

  1. Proprio ieri ho suturato una ferita da morso di cane, piccola, lineare, sull’avambraccio. Era talmente fatta bene che quasi dubitavo della causa. E sì, mi son proprio chiesta se l’antibiotico fosse proprio indispensabile. Comunque l’ho prescritto.

  2. Amoxicillina/clavulanato ogni 12 ore non si può leggere, ogni farmacologo vi ucciderebbe, essendo un farmaco tempo dipendente con un’emivita breve

    • Davide, anche io mi sono stupito, ma questo è quanto indicato, come puoi facilmente verificare, nelle linee guida, su Dynamed e sullo stesso Sanford. Personalmente prescrivo questo antibiotico ogni 8 ore, come penso la maggior parte di noi.
      I commenti ovviamente sono sempre graditi, toni meno arroganti e più amichevoli anche. Un saluto

  3. Personalmente suturo la maggior parte delle ferite da morso di cane. Se la ferita è “brutta” credo che un aggiustamento dei lembi e punti larghi con una profilassi antibiotica non sia sbagliato, in ogni caso nel nostro PS non abbiamo mai visto complicanze con un atteggiamento del genere.
    Per la posologia dell’antibiotico credo che il dosaggio profilattico sia ben diverso da quello che uso per una infezione già in atto (vedi la singola somministrazione per la profilassi dell’endocardite o la meningite per esempio), diverso se la ferita è già sporca.

  4. Penso che la scelta di suturare dipenda (oltre che dalla presenza di infezione o meno) anche da una questione estetica e dalla sede (in genere le guarigioni per seconda intenzione non danno buoni risultati estetici). Fondamentale ritengo sia perdere un po’ di tempo per lavare ed irrigare bene la ferita. Forse questo serve più di un buon antibiotico. Quanto all’amoxi/clavulanato, non bisogna dimenticare, nello scegliere la posologia, anche la valutazione (per lo meno stimata) della funzione renale del nostro paziente.

  5. buongiorno, ottimo post laddove si pone in discussione una o due affermazioni dogmatiche!!! Grazie per la scelta e per l’ opportunità formativa oltre alla discussione aperta su un argomento a volte subito passivamente!!!
    Piero

  6. Grazie anche da parte mia, una notevole capacità di sintesi e di unione di esperienza personale/professionale e indicazioni della letteratura.

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti