11
Gen
2018
23
scienza e carità

Antibiotici nel fine vita?

Fino alla fine

Maria (nome di fantasia) 95 anni, giunge in PS per dispnea progressivamente ingravescente, alterazione dello stato di coscienza e oligo-anuria.

Visita, ecografia bed side, diagnosi: paziente terminale con scompenso cardiaco severo da cardiopatia ischemica con severa disfunzione sistolica (EF <10%).

Le condizioni della paziente sono davvero critiche, si presenta soporosa, in acidosi mista e in subedema polmonare.

Non ci sembra opportuno intraprendere manovre eroiche ma tentiamo comunque una terapia depletiva a scopo palliativo.

Durante la valutazione della paziente, dato il riscontro di leucocitosi, (assolutamente aspecifica date le condizioni in cui versa la Sig.ra Maria) qualcuno mi chiede se è opportuno iniziare un antibiotico nel sospetto di un contestuale processo infettivo….

Mi fermo e mi domando: l’uso di  antibiotici nel fine vita, è appropriato?

Sappiamo davvero di cosa parliamo?

 

La pietà Michelangelo

La Pietà. Michelangelo

 

La review

Una recente Review ha valutato l’utilizzo dell’antibioticoterapia nel fine vita, definito come periodo che comprende le ultime settimane di vita del paziente.

La popolazione esaminata dai vari studi analizzati comprendeva pazienti oncologici in fase avanzata, pazienti con demenza severa e pazienti già inseriti in programmi di palliazione.

 

Premessa

L’esigenza di revisionare la letteratura nasce dall’osservazione che una percentuale di pazienti compresa tra il 27% e 88% riceve terapia antibiotica nel fine vita anche in assenza di una infezione documentata.

Un recente studio ha dimostrato che tra i pazienti accolti in Hospice, e sottoposti a terapia antibiotica negli ultimi sette giorni di vita, solo il 15% aveva un’infezione documentata.
 

Lo studio

I pazienti oncologici vengono sottoposti più frequentemente a terapia antibiotica rispetto ai pazienti con demenza; secondo gli Autori questa tendenza è da ricondurre a due meccanismi

  • Maggiore rapidità di evoluzione/aggravamento del paziente oncologico tale da indurre trattamenti più aggressivi.
  • Maggiore prevalenza di febbre non infettiva che induce i sanitari ad intraprendere un trattamento antibiotico in attesa della corretta diagnosi

L’incapacità dei pazienti con demenza ad esprimere i sintomi può indurre ad un overtreatment di alcune condizioni: ad esempio considerare il riscontro di batteriuria o piuria come unico criterio per la diagnosi di infezione delle vie urinarie porta ad un trattamento antibiotico inappropriato per la batteriuria asintomatica.
 

I risultati

Lo studio prosegue analizzando i due obiettivi della terapia antibiotica: aumento della sopravvivenza (ma “quantità” non sempre significa “qualità”) e miglioramento dei sintomi e della cenestesi globale.

L’utilizzo della terapia antibiotica nel fine vita non aumenta globalmente la sopravvivenza né migliora i sintomi in senso assoluto, ma la popolazione in esame è eterogenea e in alcuni sottogruppi di pazienti sono stati riscontrati dei benefici.

Diventa centrale in questa ottica l’individualizzazione delle cure nel fine vita: è stato dimostrato che l’antibioticoterapia in caso di polmonite non modifica la mortalità né incrementa il benessere soggettivo del paziente.

Ciò detto, le  infezioni del tratto urinario, infezioni da Herpes Simplex o Candidiasi del cavo orale sono suscettibili di terapia antibiotica mirata a scopo palliativo al fine di assicurare al paziente un sollievo dai sintomi.
 

Potenziali rischi della terapia antibiotica nel fine vita

Complicanze connesse alla somministrazione parenterale: flebiti, infezioni cutanee locali, batteriemia secondaria.

Reazioni allergiche.

Effetti indesiderati quali diarrea e convulsioni.

Un grande studio prospettico ha comparato l’incidenza di diarrea secondaria a terapia antibiotica in diverse unità operative riscontrando il più alto tasso (7.1%) nelle divisione di Geriatria.

La metà di questi pazienti avevano un’infezione da Clostridium Difficile.

E’ stata documentata un’associazione tra l’utilizzo di antibiotici beta-lattamici e lo sviluppo di convulsioni.

Il rischio aumenta nei pazienti con pre-esistenti encefalopatia o patologie organiche del SNC.

Da aggiungere la già nota e potenziale tossicità epatica e/o renale di alcune classi di antibiotici.

Aumento dei costi

Aumentata prevalenza di infezioni sostenute da MDROs (multidrug-resistant organisms)

La colonizzazione da parte di un MDROs in un periodo di 12 mesi supera il 66.9% tra i pazienti ricoverati in strutture sanitarie.

Uno studio ha dimostrato che l’utilizzo di antibiotici nel fine vita, in un reparto di Terapia Intensiva, rappresenti un fattore di rischio per la colonizzazione da parte di MDROs.

Gli Autori hanno ipotizzato che questi pazienti possono rappresentare un reservoir per microorganismi multiresistenti in Terapia Intensiva.
 

Conclusioni

Gli Autori della Review concludono lo studio proponendo un algoritmo per il management dei pazienti terminali con sospetta infezione:

1. Valutare se l’utilizzo della terapia antibiotica, per il singolo paziente, rientra nei goals terapeutici; due opzioni possibili: utilizzo dell’antibiotico a scopo palliativo o esclusione dello stesso dalla terapia.
2. Considerare l’aspettativa di vita del paziente, la presenza di una infezione sintomatica e la possibilità di febbre paraneoplastica.
3. Trattare le infezioni sintomatiche, come le infezioni del tratto urinario o le mucositi, a scopo palliativo.
4. Preferire la somministrazione enterale tranne nei casi in cui sia già presente un accesso venoso per la terapia antalgica o in presenza di severa odinofagia.


 

Considerazioni personali

Lo spunto per scrivere questo post nasce dal caso clinico che vi ho presentato.

La signora Maria non era una paziente oncologica, probabilmente aveva una demenza (non severa), sicuramente aveva uno scompenso cardiaco in fase avanzata.

Molto poco ancora sappiamo sulla terapia palliativa di questa tipologia di pazienti perseguendo a volte terapie “eroiche” come il ricorso alla NIV o l’utilizzo degli inotropi fino agli ultimi istanti di vita del paziente.

L’utilizzo della terapia antibiotica nel fine vita, qualunque sia la tipologia di paziente (oncologico, cardiopatico, etc..), probabilmente va considerato alla stessa stregua di un trattamento invasivo per i rischi ad esso connessi (effetti collaterali, prolungamento della sofferenza, selezione di germi multiresistenti per il singolo paziente e per la comunità).

Sicuramente non è semplice stabilire se sia etico ed opportuno sottoporre il paziente terminale ad un’antibioticoterapia (più o meno aggressiva, a volte efficace, mai scevra da rischi) ed è nostro dovere pensarci e porci delle domande.

Come per qualsiasi atto medico anche la scelta di intraprendere la terapia antibiotica nel fine vita va quindi valutata con senso critico, soppesando rischi e benefici per il singolo e per la collettività.

Forse in alcuni casi LESS IS MORE…
 

Bibliografia:

Baghban A, Juthani-Mehta M. Antimicrobial Use at the End of Life. Infect Dis Clin North Am. 2017 Dec;31(4):639-647. doi: 10.1016/j.idc.2017.07.009. Review. link

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11 Commenti

    1. Rossella Petrantoni

      Grazie mille, ritengo sia un argomento poco affrontato e su cui sia giusto riflettere in tutti i contesti clinici

  1. Valentino Adinolfi

    Sono un pò perplesso, nel senso che umanamente la mia sensazione è quella di negare qualcosa, anche se statisticamente e razionalmente può non essere così. Però quel 15%……. siamo al limite tra due ambiti diversi.

    1. Rossella Petrantoni

      Grazie per il contributo,lo spirito del post è quello di invitare ciascuno di noi, durante il trattamento di un paziente terminale, a riflettere e ad individualizzare le cure caso per caso. È nostro obbligo professionale ed etico perseguire il massimo delle “cure” per il singolo paziente…curiamo con gli antibiotici a scopo terapeutico (se ci sono margini) o palliativo, asteniamoci se ritenuti dannosi o non efficaci (anche questa a volte è una forma di cura) . Non è una scelta univoca, va valutata caso per caso.

  2. Fabrizio Motta

    Grazie Rossella per questo post, e’ bello vedere interesse per le tematiche di palliazione, cosi’ frequenti nel setting dell’emergenza/urgenza, soprattutto se viste da un punto di vista EBM e non solo “compassionevole”…
    Nella nostra pratica di tutti i giorni ci rifacciamo a quanto hai detto tu: la maggiore discriminante nella scelta di intraprendere trattamenti invasivi o no (tra cui la terapia antibiotica) e’ proprio la definizione di paziente in “fine vita” (per convenzione con prognosi inferiore ai 15 gg, affetto da patologia non guaribile, soporoso, che non riesce ad assumere terapia per os). Cioe’: il paziente morira’ comunque per la patologia principale? Oppure il paziente se guarisse da questa infezione avrebbe ancora una significativa vita di qualita’ (per lui! Immaginate il paziente che vuole arrivare a vedere il matrimonio della figlia tra una settimana…)?. E qui si apre tutto il discorso della comunicazione precoce con paziente e familiari, sugli obiettivi di cura che arriva fino all’attualissimo biotestamento…
    La seconda domanda che ci facciamo e’: “questa procedura invasiva, pur non prolungando la vita del paziente, e’ l’unico modo possibile di controllare un suo sintomo?”. E qui e’ dove gli antibiotici sono usati maggiormente nel fine vita, spesso off label come dosaggi, indicazioni e tempistiche di somministrazione. Possiamo utilizzare ad esempio del ceftriaxone (anche in monosomministrazione…) per una IVU sintomatica o per ridurre delle secrezioni tracheali che causano dispnea o come adiuvante nella terapia medica dell’occlusione intestinale, del metronidazolo su un’ulcerazione maleodorante che non permette ai familiari di avvicinarsi al malato…
    Ecco dove il grosso lavoro di “palliazione” sta: nel considerare tutte le opzioni disponibili, presentarle al paziente ed alla sua famiglia nei pro e nei contro e decidere insieme, rivalutando le scelte fatte di giorno in giorno. Quindi: comunicazione, comunicazione e ancora comunicazione…

    1. Rossella Petrantoni

      Grazie a te per il tuo interessantissimo intervento…non sono palliativista, “lavoro” in PS e anche in questo contesto spesso ci scontriamo e affrontiamo il “fine vita” dei pazienti terminali..condivido il tuo pensiero e l’invito a comunicare il più possibile..decidere insieme…fa la differenza.

  3. Mauro Cardillo

    Rossella, complimenti per l’ottimo post.
    E’ un lavoro che apre degli interrogativi e spinge a porci delle domande.
    E’ un argomento molto interessante e molto importante, all’ordine del giorno. Ogni giorno abbiamo un paziente a cui proponiamo un ABT nel fine vita senza riflettere sul possibile rischio/beneficio.
    Concordo ovviamente con quanto hai scritto. Da tempo ho iniziato una riduzione della “quantità” di indagini diagnostiche e di terapia nei pazienti terminali al fine di migliorare la loro “qualità” di vita.
    Grazie per questi spunti di riflessione

    1. Rossella Petrantoni

      Grazie Mauro, è uno spunto di riflessione per tutti noi…poniamoci delle domande e individualizziamo le terapie per il bene del paziente.

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