25
Feb
2019
10
veleni

Antidoti e…farmaci

E’ pubblicato sul New England!

Ai più attenti appassionati di FOAM non sarà sfuggito il bellissimo post di Rory Spiegel pubblicato su EMCRIT dal titolo The case of scientific ruse in cui l’autore esaminando tra l’altro l’ ANNEXA-4 trial analizza i rapporti tra editoria e industria farmaceutica.

Un’occasione per sentire quanto in proposito ha da dirci il nostro amico controcorrente Maverick

Controcorrente

maverick

DOAC? E se sanguina? Tranquilli, abbiamo l’antidoto!
Idarucizumab per il dabigatran e finalmente a breve andexanet alfa per rivaroxaban e apixaban, sono stati sviluppati dalle compagnie farmaceutiche allo scopo di…? Già a che scopo?
È stato appena pubblicato su NEJM e lo trovate in allegato il report dello studio sull’andexanet alfa.

“Nei pazienti con sanguinamento acuto maggiore associato all’uso degli inibitori del fattore Xa, il trattamento con andexanet riduce marcatamente l’attività anti fattore Xa e l’82% dei pazienti ha una eccellente o buona efficacia emostatica a 12 ore…” questa la conclusione dell’abstract. Abbiamo l’antidoto, uno efficace, sicuro, evidence based, tranquilli!
O no?
I dubbi sorgono appena si legge qualche altra riga. Intanto si tratta di un trial privo di gruppo di controllo e quindi non in cieco. Come faccio a sapere se l’effetto è dovuto all’antidoto? Con questo studio non lo posso sapere. Poi, perché usare come outcome primario la soppressione della attività antiXa -già dimostrata in altri studi- e non altri più centrati sul paziente? Mah.

Va bene, Maverick. Metti che il paziente sanguinante deve andare in sala operatoria in urgenza, l’antidoto lo posso usare in modo efficace. No, lo studio ha escluso i pazienti con indicazione ad intervento entro 12 dalla somministrazione dell’antidoto. E se non sanguina ma deve andare in sala in urgenza e prende il …xaban? Nulla è pubblicato in proposito…

D’accordo. I sanguinamenti clinicamente più significativi e gravi sono quelli intracranici; almeno su questi lo posso usare, funziona ed è sicuro. Dipende. Lo studio ha escluso i pazienti con emorragia intracranica e GCS inferiore a 7 o il cui volume emorragico intracranico superi la soglia dei 60 ml, uno schizzettone…

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Si ma almeno dopo l’infusione il paziente è ricoagulato, lo scrivono gli autori nell’abstract! Qualcosa dovrò dire al chirurgo e all’anestesista perché portino in sala il paziente al più presto! In effetti sembra così, ma non avere troppa fretta. Tra bolo ed infusione di antidoto passano almeno 2 ore e 15 minuti, terminati i quali nella maggioranza di casi l’attività antiXa sembra sostanzialmente soppressa. Ma prepara tutto perché l’intervento inizi subito dopo: già a 2 ore dopo la fine dell’infusione l’attività antiXa torna significativa, l’emivita dell’antidoto è di un ora sola…

Ho capito Maverick, ti piace la polemica. Cerchiamo di essere concreti: l’emostasi raggiunta correla con l’attività dell’antidoto, quindi posso “dedurre” che l’effetto emostatico è indotto dall’antidoto stesso. Eh…no. Purtroppo gli stessi autori sottolineano che non esiste correlazione tra ridotta attività antiXa ed emostasi.
Mi arrendo. Ma no dai, pensa positivo. L’FDA già a maggio dello scorso anno ha approvato l’uso dell’antidoto -al modico costo di 27.000-54.000 $ a trattamento- e l’EMA (European Medicine Agency) attendeva l’esito di questo trial per pronunciarsi. Pensa e spera.

In sintesi. I risultati di questo studio evidenziano la sostanziale futilità dell’antidoto poiché l’esito -positivo o negativo- nei pazienti selezionati non pare dipendere dall’antidoto stesso. Grazie NEJM.
A tutti buone discussioni con neurologi/neurochirurghi e chirurghi.
Maverick

P.S.: se avete scoperto di amare il meraviglioso mondo degli antidoti dei DOAC, vi consiglio la lettura dell’articolo -sempre su NEJM- sull’idarucizumab) questo già disponibile in Italia. link

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4 Commenti

  1. Mauro

    Buongiorno.
    Ottimo post, come sempre e soprattutto utilissimo.
    Vien quasi spontaneo dire “era meglio quando si stava (?) peggio”. Col Warfarin.
    Con l’AVK: Vit. K + Uman complex + FFP (a scelta o in combinazione) = emostasi ottenuta .
    Ora? Risultati incerti contraddittori inesistenti. A costi proibitivi per il SSN.
    Ma sappiamo che le Big-Pharma proseguiranno nei loro amorevoli e redditizi studi.
    Fuori dal sarcasmo. È forse meglio, attualmente, giocarsela sull’emivita dei DOAC con una scelta, laddove è possibile, per quelli con emivita più breve.
    Tralascio i valvolari. Qui la scelta è ancora obbligata.
    Restano i problemi legati alle interazioni dei predetti. Ancora non definitivamente risolti. Lo score HAS-BLED è probabilmente utile nelle emorragie spontanee… Ma quanto tiene conto della “fragilità” dei Pazienti nella loro “vita quotidiana”? …mah. Ai posteri, come sempre, etc etc.
    Cordialmente.

    1. Mauro, grazie del tuo commento, questa la risposta di Maverick

      Grazie Mauro per aver condiviso le tue riflessioni sul tema. Simili pubblicazioni minano seriamente la credibilità della comunità scientifica. E la nostra. Di fatto questi articoli sono l’equivalente delle fake news sui social network. Peggio ancora che autorità regolatorie indipendenti autorizzino l’immissione in commercio. Per finire con le raccomandazioni/linee guida ad usarli provenienti da autorevoli società scientifiche. Non c’è da stupirsi se proliferano movimenti antiscientifici. Far finta di non vedere, tentare di giustificarsi con “non sapevo….le linee guida dicevano…il chirurgo mi ha detto di…” non ci salveranno dal discredito dei nostri pazienti. Perché basterà qualche minuto di attenzione da parte di uno degli svariati programmi di approfondimento più o meno seri per essere seppelliti metaforicamente come categoria. E chi lavora in frontiera come noi sarà il primo ad esserne coinvolto.

  2. Aldo

    Il nostro amico Maverick sarà pure un ” controccorente”….ma i dubbi espressi in questo commento mi sembrano molto condivisibili

  3. Maverick ci ha mandato questo update.Un aggiornamento in premessa. L’EMA ha raccomandato alla Commissione Europea l’approvazione dell’andexanet alpha come antidoto per i pazienti che assumono rivaroxaban e apixaban e necessitano di ricoagulazione causa di sanguinamenti incontrollati o minacciosi per la sopravvivenza. La raccomandazione è sotto forma di “approvazione condizionata” termine che indica una procedura atta a facilitare un accesso precoce a farmaci che vanno incontro a situazioni cliniche prive di strategie efficaci, nell’interesse della salute pubblica.
    Nell’interesse della salute pubblica? O della Portola Pharmaceuticals, produttrice del presunto antidoto che in un solo giorno ha guadagnato il 13% in valori di Borsa? Vedete voi. https://bit.ly/2XxaE4a
    Siate ottimisti, lo spirito scientifico abita ancora qualche anfratto dell’EMA: il presunto antidoto non è raccomandato per i pazienti che assumono l’edoxaban, 10 pazienti di grazia son sembrati pochi anche a loro. Ah, dimenticavo: il presunto antidoto, se il paziente deve andare in sala operatoria e assume uno dei due DOAC, non è raccomandato. Buon antidoto a tutti!

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