27
Lug
2015
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Antispastici nella colica renale? No grazie!

picture artscienceScienza o arte, sono convinto che non esiste atteggiamento terapeutico più dissimile di quello che teniamo nei confronti dei pazienti con colica renale. I motivi sono diversi, non ultimo la mancanza di chiare evidenze in letteratura così che, paracetamolo, FANS, oppiacei ed antispastici vengono usati da soli o in associazione nei modi più svariati.
Del tutto recentemente è uscita una revisione Cochrane sull’argomento dal titolo:Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic vediamo se ci aiuta a fare un po’ di chiarezza.

Obiettivo della revisione
Identificare rischi e benefici delle diverse classi di farmaci abitualmente utilizzati nel trattamento della colica renale, valutare quello o quelli più appropriati riguardo ad outcome clinici quali: il sollievo dal dolore, il tempo necessario per ottenere quest’ultimo, la recidiva del dolore, la necessità di utilizzare farmaci rescue ed i loro effetti colalterali

Metodi di ricerca e criteri di selezione
Sono stati inclusi studi randomizzati o quasi randomizzati identificati attraverso il Cochrane Renal Group’s Specialised Register aggiornato al 27 Novembre 2014

Risultati
Un totale di 50 studi sono stati inclusi in questa revisione per complessivi 5734 pazienti, di questi 37 (4483 partecipanti) sono stati inclusi nella metanalisi degli autori.
Sono stati trovati i seguenti bias:
– selection bias ( 34% low, 66%unclear)
– performance bias (74% low, 14% high, 12% unclear)
– attrition bias (82% low, 18% high)
– selective reporting bias (92% high)
–  industry funding 4%

La valutazione del dolore attraverso la scala  VAS è risultata essere assai variegata. laddove è stato possibile effettuare una comparazione è stato trovato:
– I FANS riducevano la VAS in modo significativo rispetto agli antispastici (5 studies, 303 participants: MD -12.97, 95% CI -21.80 to – 4.14; I² = 74%)
– la terapia combinata antispastici +FANS era più efficace ne controllare il dolore della sola terapia con FANS (2 studies, 310 participants: MD -1.99, 95% CI -2.58 to -1.40; I² = 0%).

– I FANS risultarono essere più efficaci del placebo nel ridurre il dolore, entro la prima ora nel 50% dei casi(3 studies, 197 participants: RR 2.28, 95% CI 1.47 to 3.51; I² = 15%).
– L’indometacina è risultata meno efficace di altri FANS( 4 studies, 412 participants: RR 1.27, 95% CI 1.01 to 1.60; I² = 55%).
– I FANS di dimostrarono nettamente più efficaci nel ridurre il dolore dell ioscina(5 comparisons, 196 participants: RR 2.44, 95% CI 1.61 to 3.70; I² = 28%)
– L’associazione FANS antispastici non risulto superiore all’uso dei soli FANS (7 comparisons, 589 participants: RR 0.99, 95% CI 0.62 to 1.57; I² = 10%)

IV2 dripTerapia antidolorifica di salvataggio
– Pazienti trattai con FANS hanno avuto meno  bisogno di una rescue therapy che non quelli cui era stato somministrato placebo (4 comparisons, 180 participants: RR 0.35, 95% CI 0.20 to 0.60; I² = 24%)
– Questo comportamento si evidenziava anche quando i FANS erano paragonati agli antispastici( 4 studies, 299 participants: RR 0.34, 95% CI 0.14 to 0.84; I² = 65%).
– In questo ambito l’associazione FANS antispastici non si è dimostrata di maggiore efficacia rispetto all’uso dei soli FANS (7 comparisons, 589 participants: RR 0.99, 95% CI 0.62 to 1.57; I² = 10%).

Recidiva del dolore
– Questa valutazione è stata presa in esame solo in 3 studi che non possono essere messi insieme
– Un numero elevato di pazienti trattati con diclofenac i.m. mostrarono la recidiva del dolore nelle successive 24 ore se paragonati a quelli in cui era stato usato il piroxicam, sempre attraverso la via intramuscolare (60 participants: RR 0.05, 95% CI 0.00 to 0.81)
– nessuna differenza significativa invece venne trovata tra quei pazienti trattati con piroxicam +phloroglucinol e piroxicam + placebo (253 participants: RR 2.52, 95% CI 0.15 to12.75)
– nessuna differenza nella recidiva del dolore entro 72 ore dalla dimissione tra il piroxicam im e il paracetamolo ev (82 participants: RR 1.00, 95% CI 0.65 to 1.54).

Eventi avversi
Nessun evento avverso rilevante è stato riportato negli studi presi in esame

Conclusioni
Gli autori concludono che nonostante la grande variabilità degli studi riguardo ai criteri di inclusione, gli outcome considerati egli interventi e l’evidenza non di grande qualità i FANS rappresentano un trattamento efficace della colica renale. L’aggiunta degli antispastici non determina un migliore controllo del dolore

Considerazioni personali 
Ci piacerebbe che l’EBM ci fornisse sempre risposte chiare e precise e ci fornisse linee di comportamento ben definite. Così non è e non può essere. Questa revisione Cochrane non fa eccezione. Gli studi non sono di qualità elevata e la revisione non prende in considerazione tutti i trattamenti possibili. In particolare mancano all’appello paracetamolo endovena ed oppiacei, che sono sicuro, vengono largamente utilizzati in queste circostanze, anche se dell’argomento oppiacei vs FANS la Cochrane Library si era occupata in una ormai datata revisione del 2004
Una cosa però la sottolinea: gli antispastici da soli o in associazione,anche se penso ancora largamente utilizzati nei nostri pronto soccorso, non sembrano migliorare la sintomatologia dolorosa del paziente con colica renale
Personalmente ho smesso di usarli da tempo e il mio approccio al paziente con dolore addominale da colica renale negli anni è andato via via semplificandosi
dolore lieve -moderato: 4 cc della soluzione ottenuta diluendo una fiala di Ketorolac da 30 mg cui si aggiungono 9 cc di soluzione fisiologica ( nel mio ospedale non è disponibile la fiala di ketorolac da 10 mg)
dolore moderato-severo: Ketorolac 4 cc alla precedente diluizione + fentanil 0.1 mg diluito in 100 di soluzione fisiologica ed infuso in 10 minuti
– nei rarissimi casi di dolore resistente al precedente trattamento aggiungo Morfina 1 fl 10 mg portata a 10 cc  in boli successivi di 4 mg sino a remissione completa della sintomatologia dolorosa. Certo esperienza non fa evidenza, ma questa combinazione di farmaci ha successo praticamente nel 100% dei casi.
Sono certo che questa revisione non modificherà l’atteggiamento di chi da tempo usa gli antispastici. Come sempre interessato a sentire il vostro punto di vista.

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22 Commenti

  1. domenico

    Ma nell approccio a domicilio di una sintomatologia riconducibile alla cosiddetta renella l aumentata assunzione di liquidi è indicata o meno? Ho letto e sentito pareri discordanti. Grazie (da uno studente)

  2. diego

    interessante. Ho Sempre trattato le poche coliche che ho avuto occasione di curare, cona spasmolitici endovena e con buon risultato.

  3. Grazie Carlo!
    d’accordissimo con te anche io da tempo ho rimosso dal mio armadietto dei farmaci gli antispastici.
    ed allo stesso tempo ho semplificato di molto la terapia per il dolore moderato-severo uso direttamente la morfina 3 mg ev lentamente ogni 10 minuti fino al raggiungimento di un dolore più che sopportabile. rarissimamente uso i FANS, non si sa mai, magari il paziente è un monorene, anche funzionale, potrebbe andare incontro ad una TC con contrasto, o addirittura ad una procedura invasiva, magari la creatina è alta….

    1. Ciro, il tuo è un approccio semplice e razionale. Devo dire però che pur conoscendo bene i rischi del ketorolac, non mi ha mai tradito e non ho assistito quando usato una tantum e a quel dosaggio a nessun evento avverso.o Ahime solo esperienza.

  4. Salvo

    Interessante.
    Per noi ginecologi il problema è ancora più serio perché la colica renale in gravidanza (è frequente) ha naturalmente dei limiti terapeutici. La prima scelta di quasi tutte le linee guida sono proprio gli antispastici ma principalmente perché sono i farmaci con meno controindicazioni.
    Io mi sono reso conto con il tempo che l’antispastico per una colica renale (seria) è poco più di un placebo, quindi inizio subito con un FANS intramuscolo.
    Il problema sono i casi resistenti alla terapia d’attacco…

    1. In gravidanza le cose si complicano non poco, sia per la ritrosia delle madri ad assumere farmaci potenzialmente pericolosi per il feto , sia per la nostra per analoghi motivo. Dell’argomento ci siamo già occupati nel blog http://empills.com/2014/10/27/dolore-in-gravidanza-paracetamolo/. La mia opinione è che in caso di colica renale severa che non ha risposto al paracetamolo e agli antispastici, pochi milligrammi di morfina endovena hanno una loro ragion d’essere.

  5. DA CARDIOLOGO PREDICO DA ANNI DI EVITARE L’ USO DI FANS :IPERT ART,SCC STABILE DESTABILIZZATO,CREATININA ALTA,MONORENE,NEFROANGIOSCLEROSI DELL ‘ANZIANO,ULCERA GASTRICA MUTA,DIVERTICOLI CHE COMINCIANO A SANGUINARE,PZ CON STENT CORONARICI MEDICATI IN TERAPIA ANTIAGGREGANTE O PEGGIO ANCORA IN COUMADIN.DALLE MIE PARTI SCONSIGLIANO DI USARE VERDURE E POI FANNO INIEZIONI DI VOLTAREN AI PZ IN TAO. ETC ETC BRAVI PER AVERMI INSEGNATO TANTE COSE NELL URGENZA E ANCHE L’ECO DEI POLMONI ,CHE ESEGUO SPESSO.MAESTRI….

  6. Vikingo

    Concordo sull’inutilità degli antispastici anche perchè bloccando lo spasmo della muscolatura liscia (in caso di micro e macrolitiasi), limitiamo la progressione dei calcoli. Solitamente in caso di dolore lieve parto con paracetamolo 1 gr e.v. in 10 min., in caso di sintomatologia più importante, il classico “bombardone” in 100 di fisiologica.

  7. Stilicho

    Non uso mai antispastici e paracetamolo.
    Nelle coliche severe associo un FANS alla morfina.
    Ma esiste una differenza di efficacia tra i vari FANS?
    E se la colica ritorna? ha senso ripetere FANS+ morfina o ricorrere alla sola morfina?
    Grazie

    1. Tommaso Grandi

      Il Ketorolac ha una durata d’azione di circa 6 ore e un effetto tetto (probabilmente a 10 mg), quindi se la colica torna prima di 6 ore non è utile ripeterlo. Quindi direi di somministrare nuovamente oppioidi o di ricorrere al paracetamolo se non era già stato utilizzato.

  8. pg tropical bertucci

    Trattamento della colica renale.
    Razionale:
    1) riduzione del dolore
    2) mantenimento della capacità espulsiva della muscolatura liscia ureterale

    Da ciò si evince che gli spasmolitici non rientrano nel razionale del trattamento

    Per quanto riguarda il ketorolac:
    <>

    Mi sembra perfetto, come farmaco.

    (Comunque ammetto che lo associo al diazepam – a basse dosi – ottenendo effetti fantastici sul dolore…)

    Buon lavoro a tutte e tutti

  9. pg tropical bertucci

    Dagli studi clinici è emerso che l’attività analgesica di ketorolac alla dose di 10 mg è risultata pari se non superiore all’aspirina 650 mg, al paracetamolo 600 e 1000 mg, all’associazione paracetamolo 600 mg e 1000 mg + codeina 60 mg; alla glafenina 400 mg, all’ibuprofene 400 mg, al diclofenac 50 mg.
    Ketorolac somministrato i.m. alla dose di 30 mg è risultato in numerosi studi clinici paragonabile alla morfina 12 mg e alla meperidina 100 mg e superiore a morfina 6 mg e meperidina 50 mg.
    Ketorolac somministrato i.m. 30 mg ha evidenziato una durata di azione più prolungata rispetto a morfina e meperidina.
    L’effetto analgesico si manifesta entro 1 ora dopo somministrazione orale, dopo 30 minuti dalla somministrazione i.m. e il massimo effetto analgesico compare rispettivamente entro 2-3 ore e 1-2 ore.
    Per entrambe le formulazioni la durata media dell’effetto analgesico è di 4-6 ore.
    Ketorolac è privo di effetti morfino-simili, non determina depressione respiratoria e, rispetto alla morfina, l’incidenza degli effetti indesiderati a carico del Sistema Nervoso Centrale (sonnolenza) è significativamente inferiore.

  10. pg tropical bertucci

    Ketorolac 30 mg equivalente a morfina 12 mg e superiore a morfina 6 mg e meperidina 50 mg, con maggiore durata d’azione (formulazione im)

  11. Vax

    Grazie a questo articolo perché mi ha donato un approccio alla colica renale, anche in ambiente extra ospedaliero… volevo chiedere… Per quanto riguarda l’uso del cortisone quale antiedemigeno che pareri avete in merito?

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