Antivirali e paralisi di Bell, la storia continua…

E’ circa l’una di notte quando ci accingiamo a visitare una donna di 50 anni.

Dal mattino aveva cominciato ad accusare fastidio alla metà della faccia sn con difficoltà a chiudere gli occhi e a muovere la bocca in modo corretto.

Il deficit è modesto, ma la diagnosi è semplice: paralisi di Bell.

Metto il pilota automatico discutendo il caso con Irene, la specializzanda che sta condividendo il turno con me…

• Facciamo un accurato esame neurologico
• Guardiamo l’orecchio per escludere la sindrome di Ramsay-Hunt
• Informiamo la paziente dell’importanza della cura dell’occhio colpito ( lacrime artiificiali di giorno, benda oculare di notte.)
• Iniziamo il trattamento steroideo e organizzaziamo un follow up neurologico

E gli antivirali?

“… come sai a periodi alterni la letteratura si è schierata pro e contro l’uso degli antivirali, in questo periodo non sembrano esserci evidenze che il loro uso sia di aiuto…”

“Sei sicuro? Mi sembra di avere letto recentemente un articolo che dice il contrario.” replica Irene

Il bello di lavorare in team è che c’è sempre da imparare qualcosa.

Ha ragione Irene?

L’articolo

L’articolo cui si riferisce Irene è stato da poco pubblicato su Academic Emergency Medicine con il titolo “Antivirals With Corticosteroids for the Treatment of Acute Bell’s Palsy” – link vediamo cosa dice.

Gli autori, partendo dalla revisione Cochrane del 2015, hanno eseguito una revizione sistematica e una metanalisi con l’obiettivo d valutare sicurezza ed efficacia degli antivirali nella paralisi di Bell

Caratteristiche della malattia

La propensione del VII nervo cranico a stabilire connessioni con altri nervi cranici da spiegazione di alcuni sintomi che occasionalmente si possono presentare con quelli propri della paralisi di Bell

• disestesie facciali ( V )
• disfunzioni vestibolari (VIII)
• sintomi orofaringei (IX e X)
• ridotta lacrimazione e salivazione (parasimpatico)

Paralisi bilaterale

E’ un evento raro che si presenta nello 0,3-2% dei casi, ma bisogna sapere che esiste

Incidenza

• L’incidenza annuale è di 23-37 casi per 100.000 persone con una percentuale di recidiva del 7-11%
• Picco di incidenza tra i 30 e 45 anni senza prevalenza di genere
• L’incidenza è maggiore in
  • gravidanza
  • dopo infezioni delle alte vie aeree
  • nei pazienti immunocompromessi
• Il rischio di guarigione incompleta è maggiore nei diabetici (30%)

Eziologia

Non è nota, tra le possibili cause le infezioni (herpes zoster Epstein-Barr virus cytomegalovirus, HIV, malattia di Lyme, sifilide e micoplasma)

Prognosi

Un importante miglioramento si ottiene entro tre settimane nella maggior parte dei casi (85%), i rimanenti possono andare incontro a un severo deficit neurologico.

Nel complesso il 71% guarisce completamente.

I casi rimanenti possono presentare

• deficit permanente residuo – 29%
• contrattura muscolare – 17%
• spasmo dell’emifaccia – 16%

In alcuni casi le fibre del nervo facciale destinate alla ghiandola salivare ricrescono a livello di quella lacrimale risultando in un’eccessiva lacrimazione durante la masticazione (gusto- lacrimal reflex; crocodile tears syndrome). link

Partendo dalla Cochrane

Gli autori hanno organizzato la loro revisione sistematica sulla base di quanto espresso da una revisione Cochrane del 2015 – link le cui conclusioni erano state piuttosto perentorie:

High quality evidence showed no significant benefit from anti-herpes simplex antivirals compared with placebo in producing complete recovery from Bell’s palsy.
Moderate quality evidence showed that antivirals were significantly less likely than corticosteroids to produce complete recovery.

Gli autori hanno identificato altri due studi che non erano stati inclusi nella metanalisi della Cochrane uno pubblicato su Iranian Neurology Journal nel 2006 in cui gli antivirali venivano messi a confronto con gli steroidi, un altro dove l’associazione steroidi antivirali veniva opposta ai soli steroidi – link

NNT

Gli autori hanno così trovato che l’associazione steroidi antivirali sia supportato da un NNT favorevole.

In altre parole l’associazione tra i due farmaci è in grado di ridurre la percentuale di guarigione incompleta (NNT=8) e gli effetti secondari a lungo termine come la sindrome da lacrime di coccodrillo e la sincinesia motoria (NNT=12)

Conclusioni

Secondo gli autori quindi l’uso combinato steroidi antivirali dovrebbe essere preso in considerazione nel trattamento della paralisi di Bell.

E gli EBM point of care summaries?

Siamo abituati a consultarli, vediamo cosa dicono sull’argomento

UpToDate

Questi i suggerimenti di UpToDate:

However, it is possible, but not proven, that the addition of antivirals to glucocorticoids is beneficial, particularly for the subgroup of patients with severe facial palsy, defined as House-Brackmann grade IV or higher 

Il trattamento consigliato si basa su

• prednisone 60-80 mg/die
• valacyclovir 1000 mg 3 volte al dì

entrambi per una settimana

Dynamed Plus

Queste in sintesi le raccomandazioni di Dynamed

• Non prescrivere antivirali da soli nei pazienti con paralisi di Bell di nuova insorgenza AAO-HNSF Strong recommendation, Grade A

• Gli antivirali possono essere usati in combinazione con gli sterodi ma le raccomandazioni variano in base alle diverse linee guida

• Antivirali per via orale possono essere usati insieme agli steroidi se la paralisi è insorta da meno di 72 ore AAO-HNSF Option Grade B
  
• Essi possono essere offerti insieme agli steroidi a un paziente con paralissi di Bell il quale però deve essere informato che il beneficio non è dimostrato e che può essere limitato – AAN Level C
  
• Possono essere proposti nella terapia della paralisi di Bell severa CSO-HNS Weak recommendation, Moderate confidence
  
• Gli antivirali possono essere di aiuto se aggiunti agli steroidi nei pazienti con paralisi facciale (level 2 [mid-level] evidence)
  
• Considerare la terapia antivirale nei bambini con rash cutaneo
  

Dosi e durata terapia steroidea

Di seguito alcuni schemi posologici conseigliati:

• prednisolone 25 mg due volte al dì per 10 giorni
• prednisolone 60 mg al giorno per os per 5 giorni, quindi ridotto di 10 mg ogni giorno sino al 10° giorno di terapia
• nei bambini con paralisi completa prednisolone 1 mg/kg/die per dieci giorni

Considerazioni personali

Allo stato attuale delle cose non credo ci siano sufficienti evidenze per l’uso della terapia antivirale, soprattutto da sola, nella paralisi di Bell.

Anche gli NNT favorevoli dello studio citato non credo siano sufficienti per cambiare atteggiamento.

E’ altrettanto vero, come peraltro consigliato da UpToDate e Dynamed Plus, che dovremmo prenderli in considerazione nelle forme più gravi, tenendo conto che gli antivirali non sono dispensati gratuitamente dal SSN per questa indicazione e che il loro costo è a totale carico dell’assistito-

E voi come vi comportate?