Aorta Discendente al Transtoracico: Pura Utopia?

Questo post è stato scritto per gran parte su panchine e corridoi ospedalieri aspettando l’arrivo di una persona…

Con questo caso clinico torno a qualche anno fa… penultimo turno di notte da specializzando insieme allo specializzando di I anno.

È stata appena ricoverata un signora ghanese di 77 anni per un dolore toracico. In PS ha semplicemente eseguito un ECG (che non mostrava lesioni acute) ed una routine di ematochimici (troponinemia lievemente mossa). La consulenza cardiologica consigliava ricovero in medicina avendo “escluso in atto urgenze-emergenze di loro competenza”. Parliamo un attimino con la signora che in realtà, per problematiche linguistiche, si spiega come un libro chiuso. Ha dolore al petto ma anche alla schiena, non riesce a trovare una posizione antalgica, il dolore è fastidioso, si modifica chiaramente con gli atti del respiro ma non con la pressione dei somi vertebrali o degli spazi intercostali. Il MV è ridotto a sinistra. Uno sguardo all’ECG: tachicardia sinusale condotta con BBS, altissimi voltaggi nelle periferiche: altro che Sokolow! La signora ha sicuramente una ipertensione arteriosa mal controllata o addirittura non controllata.

• “Beh la signora puzza un casino… per me è dissecata para para…”
• “Perché dissecata Mauro? Sarebbe una presentazione atipica …”
• Taglio corto con la saccenza che solo uno specializzando di V anno può avere “La presentazione atipica è tipica e tra l’altro mi sembra abbastanza tipica”.

Si decide, prima di smuovere la grossa macchina della TC con mdc che prevede l’attivazione di ambulanza e medico accompagnatore, per un ecocardiogramma bed-side.

Questo che segue è l’eco della signora. Comincio sempre dall’aorta ascendente, ho sempre il terrore di non dedicarvi abbastanza tempo e di dimenticare qualcosa, e la esploro fin tanto che la finestra acustica me lo consente…

 (in alto potete vedere l’aorta ascendente mentre in basso l’arco dell’aorta).

Aorta ascendente perfetta, arco aortico perfetto … Nessun FLAP… niente… ho cannato alla grandissima davanti allo specializzando di I anno… che palle!

Passiamo alla parasternale asse lungo…

(in alto potete vedere la proiezione parasternale asse lungo, in basso parasternale asse corto, concentratevi sulle immagini in basso allo schermo)

È chiara la presenza di una disseziona aortica di tipo B con tanto di ematoma peri-aortico. Le dimensioni dell’ematoma sono tali da comprimere l’atrio sinistro che è diventato una camera virtuale.

La paziente passerà rapidamente in TC e da lì in Cardiochirurgia dove verrà operata con successo.

VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA DELL’AORTA DISCENDENTE

Sicuramente la patologia aortica acuta è un terreno minato per l’ecocardiografia transtoracica essendo pieno di pericoli, insidie, trabocchetti ed essendo regno dell’ecocardiografia transesofagea e dell’ angio-TC. Guai a mandare in sala una dissezione con in mano solamente l’ecocardiogramma transtoracico senza una corretta valutazione anatomica della lesione. Ricordiamoci però che solitamente non abbiamo di fronte una patologia, ma un sintomo… il dannatissimo dolore toracico. L’unica metodica che mi consente al letto della paziente di valutare cinetica segmentaria e aorta, ma anche di valutare le sezioni destre del cuore e di escludere patologie della pleura (il dolore della nostra signora ghanese si modificava con gli atti del respiro) è l’ecocardiografia.

Per quello che è la mia esperienza, l’ecocardiografia resta ancora un qualcosa a cavallo tra la scienza e l’arte. Vi deve essere tanto studio dietro ma per quanto tu possa studiare teoria, questa non vale nulla se non sei in grado di prendere le corrette proiezioni ecocardiografiche e sapere quando uscire dalle proiezioni canoniche per evidenziare un dettaglio od un particolare. Una completa valutazione dell’aorta toracica discendente non è sempre possibile attraverso ecocardiografia transtoracica per diverse ragioni anatomiche: situata lontano dalla sonda e circondata da polmone. Spesso però, anche in condizioni di normalità, l’aorta discendente poggia lungo la parete posteriore di atrio e ventricolo sinistro rendendosi visibile attraverso queste finestre acustiche.

Iniziamo con la parasternale asse lungo. L’aorta discendente è visualizzabile sul nostro schermo inferiormente ad atrio e ventricolo sinistro. In questa proiezione la visualizzazione dell’aorta è molto spesso utilizzata per discriminare il versamento pericardico da quello pleurico sinistro.

Già da questo punto di partenza abbiamo possibilità di visualizzare un flap intimale od un aneurisma dell’aorta discendente. Partendo dalla parasternale asse lungo e posizionando l’aorta al centro del nostro raggio di ultrasuoni possiamo ottenere un asse lungo dell’aorta ruotando la sonda di circa 90° (a volte meno) in senso orario. A volte si può perdere l’immagine ruotando ma non disperate, basterà basculare la sonda in su ed in giù per ottenere una adeguata proiezione. Alla destra del nostro schermo avremo le porzioni craniali dell’aorta, alla sinistra le porzioni caudali.

Se la finestra acustica parasternale non è delle migliori, altra possibilità di esplorare l’aorta discendente ce la offre la proiezione apicale quattro camere (se vabbè la 4 camere? Avete letto bene la 4 camere!). In molti soggetti l’aorta discendente è visualizzabile alla destra del nostro schermo lateralmente all’atrio sinistro come una struttura circolare o leggermente ovale. Già da quella proiezione è possibile evidenziare la presenza di una dilatazione aneurismatica o di una dissezione.

Per visualizzare un asse lungo dell’aorta non dobbiamo fare altro che portare l’aorta al centro del nostro schermo (solitamente scorrendo verso la destra del paziente sfruttando il ventricolo destro come finestra acustica) e ruotando in senso antiorario di circa 90°. In questo modo avremo sempre la porzione craniale dell’aorta alla destra del monitor.

In condizioni ottimali l’aorta discendente sarà esplorabile per un tratto oscillante tra i 10 ed i 15 cm, a volte più. Se la finestra acustica è buona la presenza di un aneurisma (con o senza trombosi) o la presenza di un flap sono facilmente riconoscibili. Molto più difficile (ardito) è la ricerca delle altre due forme di sindrome aortica acuta: l’ematoma intramurale o l’ulcerazione di placca. Ovviamente l’esclusione routinaria della sindrome aortica acuta è aldilà delle possibilità della tecnica.

Anche la finestra acustica sottocostale può darci delle soddisfazioni permettendo con meccanismo del tutto simile a quelli precedentemente esaminati l’esplorazione dell’aorta ascendente posteriormente al cuore e la continuazione della stessa in aorta addominale. Molto spesso la patologia dell’aorta discendente (dissezione/aneurisma) continua in aorta addominale. La rilevazione di patologia dell’aorta addominale può rappresentare un campanello d’allarme per l’aorta discendente.

Le possibilità di esplorazione dell’aorta discendente non terminano con la finestra parasternale o apicale ma proseguono con l’emi-costato posteriore. In realtà questa è una finestra che potremmo definire “al bisogno”. In condizioni di normalità l’aorta discendente non è visualizzabile ecograficamente con un approccio posteriore dato che sono presenti pochi mm di polmone che impediscono la penetrazione del fascio ultrasonoro. In condizioni di patologia però la situazione cambia dato che sia la presenza di un aneurisma che di un versamento pleurico (spesso associato a sindromi aortiche acute) possono aprire una finestra acustica atta a studiare una porzione più o meno estesa di aorta discendente. Le prossime figure e video dicono più di mille parole.

Paziente di 70 anni con noto aneurisma dell’aorta toracica discendente che viene settimanalmente in area di emergenza per dolore dorsale, soffre di multiple ernie discali (non vi dico i salti mortali per dimettere questa paziente). Ecograficamente è esplorabile una porzione di almeno 10 cm dell’aorta toracica discendente.

Dolore pleuritico in paziente con pregresso intervento cardiochiurgico di aorta discendente.

Ma dopo tutto questo parlare le linee guida che dicono? Vi riporto il trafiletto riguardante le sindromi aortiche acute delle Linee Guida EAE 2010.

CONCLUSIONI

Credo che con una sensibilità del 60% ed una specificità del 83% un’occhiata con la nostra sonda all’aorta discendente la si potrebbe sempre dare avendone la possibilità nei pazienti con dolore toracico tipico e non tipico mentre aspettiamo un tanto agognato d-dimero… potremmo riuscire a dare al nostro paziente ed al cardiochirurgo due ore di tempo, che non sono per niente male nel momento in cui parliamo di sindrome aortica acuta.

Bibliografia:

European Journal of Echocardiography 2010 11.645-658