Tutti sappiamo per esperienza quanto sia difficile molto spesso identificare rapidamente quale sia la causa di un quadro di shock non traumatico in Pronto Soccorso: il quadro clinico durante la valutazione iniziale è molto spesso aspecifico, dominato dai sintomi e dai segni di ipoperfusione periferica (se ne è parlato su questo blog pochi giorni fa’).
Da tempo si ragiona sulla possibilità di impiegare l’ecografia integrata per giungere più rapidamente alla diagnosi o quanto meno ad una più accurata valutazione emodinamica non invasiva nel paziente con shock. A partire dal 2011 sono state pubblicate diverse revisioni narrative che hanno proposto vari algoritmi, una minima parte dei quali stati è stata successivamente validata sul campo (si è già parlato di uno di questi su EMpills). Una lista dei principali di questi, con relativa sintesi e link a PubMed, si può trovare nel materiale aggiuntivo a questo post.
A luglio però è stato pubblicato un interessante studio sull’argomento (1), nel quale un protocollo ecografico integrato standardizzato è stato valutato su una coorte di pazienti ipotesi al loro arrivo in Pronto Soccorso.
Lo studio
Si tratta di uno studio osservazionale con arruolamento prospettico condotto presso il Dipartimento di Emergenza dell’Ospedale S. Luigi Gonzaga di Orbassano, nell’hinterland di Torino. L’obiettivo del lavoro è quello di valutare la concordanza tra la diagnosi ecografica di shock formulata attraverso un protocollo standardizzato nel corso della prima valutazione del paziente e la diagnosi clinica finale effettuata retrospettivamente per mezzo della revisione delle cartelle cliniche.
Sono stati inclusi nello studio pazienti con età compresa tra i 18 e i 95 anni nei quali la presenza di pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg si associava ad almeno un segno di ipoperfusione periferica (alterazione dello stato mentale, sincope, distress respiratorio, astenia profonda con malessere, intenso dolore toracico o addominale). A mio avviso sarebbe stato interessante includere anche i valori di acido lattico tra i criteri di ipoperfusione periferica.
I criteri di esclusione, a parte l’anamnesi di ipotensione arteriosa abituale e il ricorso a manovre rianimatorie prima dell’arrivo in P.S., sono volti a selezionare pazienti più difficili da gestire, quelli senza cause evidenti di shock: sono esclusi infatti soggetti con trauma toracico o addominale grave nelle 24 ore precedenti, quadro ECG di infarto con sopra-slivellamento del tratto ST o chiari segni clinici di infarto con sotto-slivellamento del tratto ST, riscontro di importante sanguinamento esterno o gastrointestinale, segni di intossicazione da farmaci.
La diagnosi finale è stata posta da un panel di esperti (1 medico d’urgenza, 1 radiologo e 1 cardiologo) all’oscuro dei risultati della valutazione ecografica, sulla base dei dati disponibili nella cartella clinica. Il protocollo ecografico adottato è sintetizzato nel materiale aggiuntivo, così come i criteri diagnostici ecografici.
Gli Autori propongono un’interpretazione dei quadri ecografici che rispecchia da vicino quella clinica di Weil, ripresentata ancora recentemente in un’ottima review dell’argomento sul NEJM (tab. 1) (2).
Tab. 1. Classificazione di clinica Weil dello shock circolatorio (2, 3).
Risultati
Sono stati valutati 108 pazienti di età media 71,5 anni, solo 7 dei quali sono deceduti durante il ricovero ospedaliero (6,5%). Le diagnosi finali erano così ripartite: shock cardiogeno 9,3%, shock ipovolemico 11,1%, shock distributivo 37%, tamponamento cardiaco 2,8%, embolia polmonare 5,5%, shock ipovolemico/distributivo 16,7%, shock misto 5,5%, shock non definito 12%.
La concordanza tra le diagnosi ecografiche iniziali e la diagnosi clinica conclusiva è rilevante (K di Cohen = 0,71, CI 95% 0,61-0,80).
Limiti
Questo studio presenta a mio avviso due limiti principali. Il primo riguarda la scissione della categoria “shock distributivo” di Weil in quelle di “shock distributivo” e “shock distributivo/ipovolemico”. Secondo me non vi era ragione di farlo, dato che entrambe fanno riferimento a quadri di ridotta volemia (assoluta e/o relativa) associati a funzione cardiaca conservata e si differenziano unicamente per la presenza di diversi quadri di interessamento polmonare, tutti di verosimile natura settica.
Il secondo limite è costituito dall’assenza nel report dei criteri per mezzo dei quali il panel di esperti è giunto alla diagnosi clinica finale; ciò rende il lavoro meno riproducibile, soprattutto in un campo come quello dello shock dove i gold standard diagnostici condivisi scarseggiano.
Considerazioni finali
Questo studio è uno dei primi che propone un algoritmo strutturato per la valutazione ecografica nei pazienti con shock e lo valida in maniera prospettica. La concordanza tra diagnosi ecografica iniziale e diagnosi clinica finale è rilevante, tenendo conto che il clinico può comunque fare affidamento anche su altri strumenti nel corso della valutazione primaria, in primo luogo anamnesi, esame obiettivo, elettrocardiogramma ed emogasanalisi.
Come abbiamo visto, l’ecografia non è particolarmente utile nella diagnosi differenziale tra shock ipovolemico e shock distributivo. In un’ottica pragmatica, ciò ha un’importanza relativa: il riscontro di una vena cava inferiore di diametro ridotto facilmente collassabile e di un ventricolo sinistro ipercinetico dovrebbe comunque far optare per un rapido riempimento volemico come manovra terapeutica iniziale, in attesa di ulteriori accertamenti. Nello studio non vi sono stati casi di pneumotorace iperteso, dunque, sebbene i criteri diagnostici sembrino ragionevoli, è necessario un maggior approfondimento per chiarire il quadro semiologico ecografico di questa condizione.
Secondo me questo studio costituisce una valida base di partenza per ulteriori approfondimenti futuri: sebbene credo che sarà difficile arrivare a un trial clinico in cui si confronti l’approccio ecografico integrato con uno “tradizionale”, puramente clinico, speriamo di avere in futuro circa il reale impatto dell’ecografia sulle ipotesi diagnostiche del clinico e sul processo decisionale.
Bibliografia
- Volpicelli G, Lamorte A, Tullio M, Cardinale L, Giraudo M, Stefanone V, Boero E, Nazerian P, Pozzi R, Frascisco MF. Point-of-care multiorgan ultrasonography for the evaluation of undifferentiated hypotension in the emergency department. Intensive Care Med 2013; 39: 1290-1298. Link
- Vincent J-L, De Backer D. Circulatory Shock. N Engl J Med 2013; 369; 1726-1734. Link
- Rady MY. Bench-to-bedside review: resuscitation in the Emergency Department. Crit Care 2005; 9: 170-176. Link
Complimenti per il lavoro Paolo. Condivido appieno tutto, anche e soprattutto i tuoi punti di riflessione. La mia personale opinione (provocatoria) è che non è più etico approcciare un paziente dispnoico od ipoteso senza ecografo… Ogni paziente è un vaso di Pandora… se Pandora avesse avuto l’ecografo il racconto sarebbe stato ben diverso…
http://download.springer.com/static/pdf/809/art%253A10.1007%252Fs00134-013-3011-z.pdf?auth66=1389820480_c53bd803284f41f1fc4a2fb0f21cf3a8&ext=.pdf
Chiamato di guardia interna per una dispnea in 85enne entrato per edema polmonare trè giorni prima e trattato con beneficio dal 118; in anamnesi neoplasia prostatica senza MTS, IMA anteriore esteso con rivascolarizzazione chirurgica (AMI su IVA) anni prima, non nota evoluzione perché assenza di ecocardiografia recente nè passata in cartella, ma probabile progressione a CMD. Al mio arrivo paziente fortemente dispnoico e desaturato (rapporto < 180), ipoteso, marezzato, sudato marcio, modesti rumori di stasi bilateralmente, addome teso, non segni apparenti di TVP, tracciato immodificato rispetto a quello di ingresso in PS, con lieve ST sopra in inferiore e nessun segno di TEP (no S1Q3T3, non alterazioni in anteriore né BBD), EGA normocapnico, normoPH. A una prima battuta, mi oriento immediatamente sulla più probabile causa cardiogena e propendo verso uno schok cardiogeno, inizio dopamina e visto il misero rapporto, CPAP con PEEP 5 (in considerazione dell' ipotensione). In quel reparto non c'era un ecografo, e io mi sentivo senza la minima possibilità di capire… niente !!!! .. la cartella non mi aiutava, l'anamnesi recente e passata erano scarne, la clinica poliedrica, le giugulari sembravano turgide ma respirava così male che non potevo fidarmi, l'addome teso ma usava i muscoli accessori.. Avevo due fdr per TEP (allettamento, neoplasia prostatica) .. ma non si poteva certo trombolisare senza aver visto almeno una TVP o un destro dilatato, e poi così, senza un eco precedente……E con la dopamina tachicardizzava e basta.. riempimento volemico in un paziente forse in schok cardiogeno? noradrenalina per il sospetto di schok distributivo? forse era il caso di intubare.. ma con cosa? uno così solo con basse dosi di midazolam, un bel po' di Ketamina, e al massimo un pizzico di succinilcolina… non sapevo che fare….. e poi arriva l'ecografo, concessomi dal piano di sopra… Cuore normo-ipercinetico, non dilatato, non segni di insufficienze valvolari acute, non ipocinesie segmentarie, non atriomegalia, solo lieve ipertrofia settale, destro addirittura piccolo e ipercontrattile, cava collabita, non versamento pleuropericardico, non linee B, CUS negativa, a livello addominale gastrectasia massiva, mai vista prima, con dilatazione delle anse, ispessimento e minima falda liquida tra le stesse, iperperistalsi… eppure non vomitava…..Alla fine con 5 minuti di ecografia si è capito che il paziente andava idratato perché aveva un terzo spazio nel constesto di una sindrome compartimentale addominale da massiva distensione delle anse, nel contesto di un infarto intestinale, poi confermata con TC…. di fronte a questi casi, dubitiamo ancora dell'utilità dell'ecografia in urgenza ?
Grazie mille per i commenti.
Credo che questo lavoro confermi ulteriormente l’utilità dell’ecografia nel paziente con shock, contribuendo a rimuovere eventuali dubbi residui a riguardo. dal punto di vista concettuale il passo successivo, secondo me, è quello di cercare dei protocolli il più possibile standardizzati e riproducibili che permettano di poter definire in modo efficace e rapido la potenziale eziologia alla base del singolo caso di shock.
il banco di prova finale sarà quello di capire se effettivamente la loro applicazione migliorerà l’outcome del paziente. C’è dunque ancora molta strada da percorrere.
Ciao
complimenti per il post. Sicuramente l’eco è fenomenale nello studio del paziente con shock non rapidamente inquadrabile; questo si sa sin dai lavori di Rose e Jones che dicono che la mortalità diminuisce e che diminuisce se l’eco viene fatta nei primi 20 minuti dall’ingresso in PS.
Secondo me dobbiamo spostare l’attenzione ancora più avanti e cioè: una volta che ho scoperto la natura dello shock come seguo il paziente? E’ qui che l’ecografo ci fa fare un salto di qualità notevole perchè riusciamo a inquadrare subito il paziente e in più lo monitorizziamo senza le “diavolerie” dei rianimatori. Per esempio, perchè non usiamo l’eco torace per vedere se possiamo fare ancora liquidi oppure ci dobbiamo fermare? Altro esempio, il passive leg raise (oppure il suo equivalente dello studio della giugulare) ci dice se il paziente è fluid responsiveness oppure no.
Sto cercando di far capire che non dobbiamo più fermarci al “bella l’eco che mi ha fatto vedere che lo shock è ipovolemico” (il lavoro di Volpicelli va ancora in questa direzione e diciamo che è, in un qualche senso, descrittivo) ma ci deve dire che ci ha permesso di gestire il paziente dall’inizio alla fine (intesa come miglioramento o meno della sintomatologia…)
Ciao
GD
Grazie per i complimenti.
Gli studi che citi non dimostrano ancora, purtroppo, che l’ecografia riduce la mortalità se applicata nel paziente con shock. Sarebbe un messaggio sbagliato: al massimo, al momento, possiamo dire che l’ecografia, eseguita ed interpretata in modo opportuno, ci consente di raggiungere una diagnosi più rapidamente. Ciò in ultimo dovrebbe garantire una migliore sopravvivenza, anche se non vi è al momento alcuna dimostrazione diretta. Se hai evidenze diverse fammi sapere.
Anche riguardo l’impiego dell’ecografia per monitorizzare la risposta alla terapia non vi sono attuali prove certe. Per altro è poco probabile che l’ecografia possa sostituire tout-court altri mezzi di monitorizzazione, soprattutto in un setting come quello di P.S., dove i tentativi iniziali di rianimazione vengono portati avanti, spesso, in contemporanea con la gestione di diversi altri pazienti e non ci si può permettere di ripetere frequentemente l’esame.