Arrivare alla meta

Salah il casinista

In pronto ormai le riconosci subito. Ne Senti l’odore annusando l’aria. Palpi un leggero tremito nel vento. Ascolti una sirena in lontananza simile a tutte le altre ma differente. Poi, leggi il triage e vedi entrare il paziente. Sono le situazioni in cui capisci già che sarà un casino. In cui i dati non collimano e tu a cercare una illuminazione sulla via di Damasco, illuminazione che tarda ad arrivare. L’entrata di Salah è una di quelle.

Salah, o meglio un suo amico, ha chiamato il 112 perchè aveva perso i sensi. Ma forse è più giusto dire che ha perso il senso. Salah all’ingresso è agitato, aggressivo, fa casino, non risponde alle domande, non capisci neanche se parla l’italiano o meno. Il personale del 112 non ti facilita la vita e non ti illumina un percorso che odora di problema. Cerchi il suo amico ma sembra evaporato in una nuvola di fumo. E pensando al fumo, superficialmente inizi a pensare pregiudizialmente che Salah sia un tossicofilo.

Salah il tossico

Senza troppo convinzione ma con eccessivo pregiudizio, ma forse per più atteggiare e travestire la tua paura da professionalità, cerchi di parametrarlo per ottenere una definizione oggettiva delle tue sensazioni. Una Frequenza cardiaca di 60 ritimica ti fa sentire già meglio, una PAo di 90/60 ti fa dire: “poteva andare meglio”. Salah non ha la febbre ma tutto viene rovinato dalla saturimetria. Imprendibile. E tu sbuffi pensando: “esiste qualcosa di più brutto di un saturimetro che non riesce a darmi un valore?”.

Ti affidi all’ega arterioso e una volta ottenuto ti lanci immediatamente sullo scontrino a guardare il risultato:pO2 48 mmHg.

Esulti. Gioisci. Ti rallegri perchè ti sento illuminato. Ottimo pensi: “sei agitato perchè sei ipossico”. Salah passa da essere un tossico ad essere un ipossico.

Salah l’ipossico

Salah vince una venturi al 60% ed un ecografia bedside per cercare di capire la causa della sua ipossia: ma nè il cuore, nè il polmone o le sue vene mi parlano di patologie identificabili. Anche la radiografia del torace si allinea alle conclusioni della ecografia toracica. Allora mi affido a sua maestà, sapiente ed omnisciente TAC del torace con mdc: negativa.

E tu capisci che Salah, l’ipossico casinista che doveva essere tossico, rimane un casino che è diventato un ipossico refrattario. Che nonostante l’escalation da cannule nasali alla maschera reservoir passando per una maschera di venturi a fio2 progressivamente più elevate, per terminare con HFNC con la fio2 del 100% ed una curva saturimetrica dai contorni e dalla forma perfetta, continua a saturare 80%. Senza alcun motivo organico.

Mentre pensi al rianimatore, al tubo, all’ecmo, ti fermi. Devi ragionare. Se il problema esiste ma non lo si vede, dove devo cercarlo?

E poi arrivano loro: quelli che non ti tradiscono mai. L’infermiere e l’ega.

Andrea ti dice: “mazza che colore di sangue. Sembra marmellata di mirtilli. E guarda lui come è cianotico”.

L’ega ti dice: po2 267. Ma non saturava 80% al monitor?

Il resto è una lettura completa, una telefonata ed una antidoto.

Una Telefonata al CAV ed una Somministrazione di blu di metilene 1 mg/kg in 30 minuti.

E l’ega non mente, per chi sa davvero ascoltare e non solo sentire la sua voce. In tutti i suoi dettagli.

Alla fine Salah è un tossicofilo ipossico bugiardo. Ci avea omesso di raccontarci una abitudine ed l’abuso appena consumato di popper e di sildenafil.

Facciamo ordine. Cosa è il popper?

Per me Popper è il filosofo dietro questa frase:

“Tutta la conoscenza prescientifica, sia essa animale o umana, è dogmatica; e con la scoperta del metodo non dogmatico, cioè del metodo critico, comincia la scienza. La scienza è ricerca della verità. Ma la verità non è verità certa”.

Ma temo che Salah sia devoto ad un atro tipo di Popper.

I popper di Salah, anche noti come pop, sono una serie di sostanze stupefacenti, con proprietà tossiche, assumibili per inalazione, appartenenti alla classe dei nitrialchili, usate in passato per diversi scopi farmacologici.

Il popper è solitamente un composto di nitrito di amile o di etile o d’isobutile ed è contenuto, con diversi nomi commerciali, in piccole bottiglie di vetro. Il nome deriva dal verbo onomatopeico inglese to pop, il suono provocato dall’apertura della fiala di vetro in cui nel passato veniva commercializzato questo prodotto. Il popper si è diffuso inizialmente nell’ambiente dei sexy shop per poi affermarsi come droga sintetica. il popper è una sostanza originariamente allo stato liquido ma che, a contatto con la temperatura dell’ambiente, si trasforma in gas, permettendone l’inalazione.

Il popper appartiene alla categorie della sostanze metaemoglobinizzanti, insieme alle sostanze sottoriportate, fra cui la nitroglicerina. L’esposizione può avvenire per ingestione, inalazione o contatto cutaneo.

Cosa rappresenta la Metahb?

Ogni molecola di Hb contiene 4 atomi di ferro Bivalente – Fe2+ o ferroso – stato del ferro fisiologico che permette il legame ed il trasporto di 4 molecole di Ossigeno.

Le sostanze metaemoglobinizzanti inducono la ossidazione del ferro ferroso bivalente in ferro ferrico trivalente (Fe3+) – l’emoglobina ossidata o metaHb è incapace di trasportare ossigeno ai tessuti in quanto lega molecole di acqua invece che di 0₂. La conseguenza è uno stato di ipossia da mancato trasporto ematico di ossigeno.

La MetaHb può manifestarsi come un difetto congenito genetico o come un disordine acquisito. Quest’ultimi sono più comuni e secondari all’esposizione di sostanze tossiche ossidanti.

Quadro Sintomatico

Il quadro clinico dipende dalla percentuale di metaemoglobina presente ed è conseguente al quadro di ipossia cellulare determinato dal mancato trasporto di o2 a livello del tessuti. Il sistema cardiovascolare ed il SNC sono gli organi più sensibili, ovviamente, dato il maggior consumo di ossigeno.

Le diverse soglie sono indicative: la severità dei sintomi dipende dalla concentrazione totale dell’emoglobina del paziente e dalla riserva cardiovascolare. In sintesi sopra il 10-20% compare la cianosi, livelli del 60% inducono letargia e coma, livelli maggiori del 70% sono letali.

La metaHb è indicata come percentuale del livello di hb totale. La metaHb determina una colorazione bluastra della cute ed esita in cianosi centrale e periferica quando il livello di MetaHb è > 1.5 g/dl.

Diagnosi

Per la diagnosi servono alcune cose – non mutualmente esclusive:

• Pensarci: è una patologia rara ma deve entrare nella diagnosi differenziale del paziente con insufficienza respiratoria essendo una condizione di impossibilità di delivery di O₂ ai tessuti e di conseguente ipossia cellulare;
• Culo: la diagnosi casuale per riscontro di incidentali valori aumentati di MetaHb è un grande classico;
• Un prelievo emogasanalitico: nel paziente che non comprendi l’esecuzione e l’analisi di un emogas è sempre una ottima scelta;
• L’umiltà e la dedizione: Una lettura comprensiva di tutti i parametri dell’emogasanalisi è un requisito imprescindibile ed indispensabile – comprensivo di dosaggio di MetaHb che lo scontrino dell’ega riporta in maniera affidabile.

Indizi diagnostici fondamentali

• Ipossia refrattaria: in caso di metaHb il saturimetro riporterà valori di saturazioni costantemente bassi – saturazione del 70/80% – causando un sospetto di ipossia refrattaria che porterà progressivamente ad un escalation del supporto respiratorio fino a livelli di fio2100% senza alcun beneficio sul dato di saturazione periferica.
• Discrepanza saturazione p02: sotto ossigenoterapia il valore della PaO₂ alla valutazione emogasanalitica saranno molto più elevati (tipicamente >> 100mmHg dato gli alti livelli di ossigenoterapia supplementare) e non rispecchieranno il valore di saturimetria periferica (tipicamente 80%). I saturimetri da polso sono infatti calibrati per le specifiche lunghezze d’onda solamente della emoglobina deossigenata ed ossigenata. Questo esclude le condizioni di “true hypoxemia”. Questa condizione di discrepanza PaO₂– saturazione è indicativo di qualche forma di emoglobinopatia – la più frequente è la metaHb.

• Cianosi: La metaHb determina cianosi o comunque una colorazione marroncina / grigiasta della cute. Nei pazienti con cute più scura può essere difficile da identificare: in questi casi valuta attentamente labbra e lingua.

• Discrepanza cianosi saturazione: Questi pazienti avranno tipicamente una saturazione misurata del 80-85%, livelli che solitamente non causano una cianosi come quella invece esibita. Pertanto qualsiasi situazione discrepante in cui un paziente ha una cianosi con un livello di saturazione circa di 80% suggerisce metaHb.

• Brown blood: la MetaHb causa un colore cioccolato/marrone del sangue. Se questo sangue è posto su una garza bianca, rimarrà marrone/scuro esposto all’aria, in contrasto al sangue normale che assorbita ossigeno e diventerà rosso. Esiste addirittura una scala di valutazione che correla colore ed entità della MetaHb.

Prognosi

La prognosi del paziente è ottima se la patologia è rapidamente identifica ed il paziente trattato con ossigenoterapia ed “antidotato” prima della insorgenza di danni irreversibili a livello del SNC.

Terapia antidotica

Il blu di metilene (MB) è l’antidoto perchè è un agente riducente: è il cofattore dell’enzima metaemoglobina-NADPH reduttasi che riduce lo ione ferrico della metaHb in ione ferroso, trasformando così la metaHb in Hb. Agisce come un electron shuttle: una molecola di MB può ridurre numerose molecole di metaHb.

La reazione di ossidoriduzione dipende dal NADPH che nella cellula è generata dal ciclo dei pentosofosfati a partire dal G6PD. Ecco perchè il favismo è un fattore di rischio per la MetaHb.

La terapia antidotica non è necessario in caso di assenza di segni di ipossia – la metaHb viene normalmente ridotto dalla MetaHb-NAPDH reduttasi alla velocità del 15% in un’ora.

In caso di presenza di sintomi clinici da ipossia (solitamente con MetHb > 30% oppure sopra il 10-20% ma in pazienti con difficoltà a tollerare una riduzione della quota di ossigenoterapia consegnata ai tessuti) il blu di metilene deve essere somministrato alla dose di 1-2 mg/kg in soluzione all’1%, con infusione lenta (almeno 5 minuti) dato il possibile dolore associato alla somministrazione.

Il miglioramento clinico dovrebbe verificarsi in pochi minuti. Il blu di metilene potrebbe causare transitorie riduzione della saturazione di ossigeno misurata a causa del pigmento blu. La cianosi si dovrebbe risolvere in un’ora.

La somministrazione è ripetibile dopo 30-60 minuti, in caso di persistenza della sintomatologia e della cianosi. L’assenza di risposta alla doppia dose deve far sorgere il sospetto di un deficit di G6PD o di metaHb-NAPDH reduttasi.

Ricordati che il blu di metilene può interferire con il dosaggio della metaHb pertanto evita di esaminare il livello di metaHb immediatamente dopo la somministrazione dell’antidoto.

In alcune condizioni un rebound di MetaHb può manifestarsi dopo 4-12 ore, in caso di persistenza dell’agente causativo. In questi casi estremi, può essere richiesta una infusione continua di blu di metilene.

In presenza di un alto sospetto diagnostico ma con impossibilità di eseguire il dosaggio di metaHb, è ragionevole iniziare la terapia as soon as possible. La sua somministrazione può in tal modo rivestire un ruolo sia diagnostico che terapeutico.

Il blue di metilene ha un effetto ossidante sulla Hb ma è generalmente sicuro. Controindicata in modo assoluto è la somministrazione di blu di metilene nel paziente allergico ovviamente, ma soprattutto, nel paziente favico. Attenzione ai Pazienti a rischio di sindrome serotoninergica, perchè il blu di metilene è un IMAO.

Ad alte dosi il blu di metilene può essere tossico: > 7 mg/kg è il dosaggio nocivo con comparsa di: nausea, emesi, confusione, dispnea, tremori, sudorazione, dolore toracico, agitazione, ansia, eccitazione. Attenzione che il MB può essere causa di emolisi. Per tale motivo è necessario monitoraggio degli indici di emolisi dopo la somministrazione della terapia.

Trattamento opzionali

Alcuni benefici possono essere evidenziati dalla somministrazione di riboflavina (vitamina B2) e vitamina C 1.5-3 grammi ogni 6 ore. L’exchange trasfusion può essere considerato per i pazienti che non stanno rispondendo alle terapie di prima linea.

Cosa abbiamo imparato

• Che tutti i pazienti sono bugiardi fino a prova contraria

• Che le nuove droghe sono un capitolo di cui bisogna essere a conoscenza e sempre aggiornati

• Che l’intossicato è uno dei pochi pazienti acuti che rimangono e la tossicologia una scienza quasi magica il cui uso sapiente degli antidoti, che una volta erano chiamata pozioni, rappresenta una delle maggiori soddisfazioni che possiamo ottenere in tempi di risposta terapeutica immediata

• Che l’intossicazione è una condizioni patologica da tenere sempre in considerazione in qualsiasi paziente – soprattutto nei quadri in cui non si riesce a trovare un chiaro elemento fisiopatologico comune

• Che l’ega non tradisce ma forse dobbiamo imparare a leggerlo in tutte le sue componente e non solo quelle che conosciamo o cui siamo abituati

• Che un paziente cianotico, con un apparente ipossia refrattaria alla somministrazione di o2 terapia, con un sangue color marmellata di mirtillo e con una discrepanza fra sat02 estremamente bassa e Po2 incredibilmente e meravigliosamente alta deve fare sospettare immediatamente una condizione di metaemogobinemia.

Bibliografia

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