Oggi parliamo di artrocentesi…
Gianni a casa, una sera
Gianni una sera inizia a tremare. Improvvisamente, Fortissimo.
Gianni però è forte: non si sconvolge, si metti a letto sotto le coperte ed va a domire. Dopo essersi misurato la febbre ed aver preso un coraggioso ed onesto paracetamolo.
La storia fino a qui ha dell’incredibile e dell’inverosimile. Gianni, nonostante il genere MASCHIO, resiste alla chiamata del 112. E affronta la notte, solo e senza alcun sospetto.
Gianni a casa il giorno dopo
Il giorno dopo Gianni riesce comunque a svegliarsi ma non riesce a camminare: il ginocchio destro è diventato gonfio e non fa più quello che dovrebbe fare: piegarsi.
Ma Gianni è forte: riposo, ghiaccio locale e i rimedi della nonna. E la storia continua ad avere ed essere incredibile. Gianni resiste alla tentazione di una chiamata del 112 ed attende, per “vedere come va”.
Il giorno dopo ancora, tuttavia, il ghiaccio e la nonna non hanno sortito miracoli ed il nostro eroe striscia invece che camminare al domicilio. Sarà la sorella a caricarlo in macchina e portarlo in Pronto. La storia rientra nei canoni della normalità e Noi possiamo conoscere, finalmente, Gianni.
Gianni In DEA
Gianni ci sta simpatico. Perchè il tempo trascorso ci ha permesso di aver un quadro clinico più preciso o almeno degli esami ematochimici più affidabili.
Il ginocchio è gonfio, caldo, arrossato, tumefatto e non si riesce a piegare. Il riscontro timpanico di 39° ci indirizza verso una semplice ma elegante diagnosi di artrite settica.
Gli esami ematochimici aumentano il sospetto.
La diagnosi sembra essere semplice. E gianni diventa insegnante di alcune cose che spesso nella vita di Pronto Soccorso sembrano non essere nostre.
1 Non è così infrequente
Il Dolore Articolare è una particolare comune presentazione al Dipartimento di Emergenza. il 20% dei pazienti che accedono in DEA lo fanno per motivi muscoloscheletrici. L’anamnesi e l’esame fisico aiutano a differenziare le possibile eziologie ma sarà spesso l’artrocentesi a confermarle o meglio escluderle.
2 Siamo medici, oltre che cuore polmone ed addome c’è di più.
Dovremmo anche diventare esperti di articolazioni e di cosa chiedere di fronte ad un problema articolare. Di cosa dovremmo andare ad esaminare: tumefazione e deformità, calore e rossore, presenza di versamento, stabilità o lassità, dolore e dolorabilità durante movimento attivo e passivo ed ampiezza di movimento.
Cerchiamo di diventare bravi e proviamo a determinare se l’infiammazione è localizzata nella capsula articolare (intra-articolare) o nelle strutture dei tessuti molli circostanti (peri-articolari) – borsa, tendini, cute, spesso non semplice. La presenza di dolorabilità generalizzata con limitazione dolorosa dell’ampiezza di movimento sia attiva che passiva indica spesso un vero coinvolgimento articolare; al contrario, la dolorabilità focale e/o il dolore rispetto a solo alcuni movimenti specifici nei test dell’ampiezza di movimento attiva sono più tipici dell’infiammazione periarticolare.
Attenzione: l’accuratezza diagnostica dell’esame fisico difetta di accuratezza tuttavia e varia con l’esperienza dell’esaminatore.
3 L’ecografia ci può aiutare ?
Semplice:
"Ultrasound has a high sensitivity (maggiore dell'esame obiettivo) in screening for joint effusions and can aid in safe joint aspiration. Emergency bedside ultrasound was found to decrease pain, total time of procedure, increase the accuracy, efficacy, and speed of procedures and physicians find it easier to perform. For inaccessible joints (hip) an ultrasound can be very useful in identifying a joint effusion".
POCUS è utile nell’identificare la presenza, la taglia, la complessità e sospettare l’eziologia del versamento articolare o eventualmente identificare una causa alternativa di un ginocchio gonfio. Spesso è utile valutare l’articolazione controlaterale per un confronto.
4. Possiamo imparare anche l’arte dell’artrocentesi?
Abbiamo imparato a bucare molte cose: pleure, pericardi, vasi, gomme. Perchè non possiamo anche bucare il ginocchio?
La verità:
L'artrocentesi è un essenziale skill del medico d'urgenza diagnostica-terapeutica con basso tasso di complicanze.
Indicazioni
| Diagnosi | Terapia |
|---|---|
| Analisi del liquido sinoviale per diagnosi eziologica | Symptomatic relief e Riduzione della Pressione intrarticolare (drenaggio di emarotro) |
| Valutazione presenza di sangue | Iniezione intrarticolare di analgesici / antifiammatori |
Controindicazioni
Non esistono controindicazioni assolute ma solo relative
| Segni di flogosi cutanea sovrastante l’articolazione | Rischio di potenziale introduzione di batteri nello spazio articolare – scegli un ingresso differente |
| Coagulopatia | Eccetto la cautela per qualsiasi procedura nel setting di coagulopatia, in letteratura NON evidenza di incremento di complicanze post procedurali |
| Articolazioni protesiche Recenti interventi chirurgici | Dato l’anatomia distorta / rischio di infezione iatrogene, probabilmente più saggio procedura eseguita con Ortho TEAM |
Complicanze
| Sanguinamento | Infezione dello spazio articolare | Reazioni ad agenti anestetici |
Preparazione
| Punto di Repere | Rotula |
| Punto di Entrata – rispetto alla patella | Superiore: 1 cm superiore 1 cm laterale / mediale alla patella |
| Inferiore: 0.5 cm sotto il bordo inferiore mediale /laterale della patella (possibile anche con ginocchio flesso a 90°) | |
| Mediale: 1 cm mediale al punto medio della patella | |
| Laterale: 1 cm laterale al punto medio della patella | |
| Posizione Paziente | Comodo |
| Posizione Ginocchio | Ginocchio esteso/flesso a 10-20° (cuscino / lenzuolo sotto il ginocchio). Il piede deve essere perpendicolare al pavimento. |
Non esiste one “best” approach. Sceglilo in base ad anatomia, valutazione clinica, disposizione ed entità versamento, preferenza dell’operatore e confort del paziente ed in base l punto di entrata nello spazio articolare più ampio. Non esistono studi che hanno dimostrato la superiorità di un approccio rispetto ad un altro. Tuttavia nel setting di versamenti articolari lievi, il liquido è più comunemente distribuito nella tasca superolaterale del ginocchio – in questo setting l’approccio superolaterale potrebbe essere il primo da considerare.
Procedura
| Punto di Ingresso | Segnalalo con Marking pen o gentle indentation nel punto cutaneo scelto |
| Preparazione del materiale e campo sterile | Ecografo con sonda linare Telini, Garze e Guanti Sterili e Mascherina Clorexidina 2% – disinfetta intero ginocchio Ago 18 – 20 Gauge con siringa 10 – 30 (50) cc Provette + Contenitore Sterile per raccolta del liquido Anestesia locale Lidocaina 1-2% CON ago 25 G |
| Buca | Ago 18 – 20 G con direzione posteriore alla rotula ed orizzontale rispetto allo spazio articolare (indipendentemente dall’approccio al ginocchio) Approccio superiore e medio: ago diretto verso l’incisura intercondiloidea del femore |
| Procedi | Nella direzione identificata in aspirazione fino all’ottenimento di aspirazione di fluido. |
| Aspira | Per artrocentesi diagnostiche sufficienti 10ccSe versamenti maggiori o volontà terapeutiche 30 – 50 cc |
| Milka | SPREMI la articolazione con l’obiettivo di facilitare l’aspirazione del liquido |
| Se Puntura dry | ridireziona o prova un altro approccio |
| Termina | Ritiri Ago / medichi / valutazione complicanze postprocedurali |
Articolazione PatelloFemorale – approccio mediale: palpa l’estremità patellare anteromediale alla porzione superiore o media della patella. 1 cm mediale a questo punto Inserisci un ago 18 Gauge diretto verso la superficie postere della patella.
Approccio Ecoguidato/Ecoassistito
L’ecografia fa davvero la differenza nei piccoli versamenti articolari, sia per localizzare la tasca fluida, sia per eseguire la procedura sotto guida ecografica.
Perchè può essere utile? La borsa soprapatellare si estende sei cm superiore alla paterna, profonda ai tendini del quadricipite ed in comunicazione con l’articolazione del ginocchio. Un versamento articolare può essere quindi facilmente identificabile.
The suprapatellar bursa communicates with the knee joint, so if there is fluid in the suprapatellar bursa, the patient has a knee effusion. The suprapatellar bursa is located under the distal quadriceps tendon, just proximal to the patella. Using the linear probe in the longitudinal plane, slide the probe caudally in line with the long axis of the femur to the patella [5]. The area of interest is under the quadriceps tendon, anterior to the distal femur
Pearls and Pitfalls
- L’approccio ottimale ad una artorcentesi di ginocchio è multifattoriale – dipendente dalla anatomia del paziente, eziologia del versamento, preferenza dell’operatore e confort del paziente. Tutti questi aspetti devono essere considerati.
- Slight manipulation dell’articolazione può aiutare a redistribuire il fluido nello spazio articolare; una “spremitura/mungitura” dell’articolazione può aiutare nella aspirazione del liquido.
- Se la puntura è secca, ridirezione l’ago ma in caso di insuccesso, prova un approccio differente
- In caso di sacca residuale di liquido, aspira mentre lentamente ritiri l’ago
Rapid Procedure Review- Artrocentesi di Ginocchio
- Posiziona il paziente supino a letto con ginocchio completamente esteso o leggermente flesso
- Valuta i landmark anatomici, localizza anche ecograficamente il versamento, decidi l’approccio e segna il punto di ingresso
- Anestesia cutanea fino allo spazio articolare
- Inserisci nel tratto anestetizzato un ago 18-20 G collegato ad ad una siringa da 10-30 cc e procedi in aspirazione
- Raccogli il liquido sinoviale
- Rimuovi ago, comprimi e medica
- Collect synovial fluid specimen.
Tricks: Usa l’agocannula
Invece di utilizzato ago e siringa, usa un cvp 18 gauge attaccato ad una siringa – quando fluido sinoviale è aspirato, avanza il catetere nell’articolazione e rimuovi l’ago lasciando il catetere di plastica in sede. In tale modo si avrà: non presenza d ago, possibilità di somministrare steroidi ed analgesici, manipolazione dell’articolazione e del catetere senza paura di causare danni tessutali
E Gianni?
Eccolo. In sintesi.
Bibliografia
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