Ascesso cutaneo: antibiotico, irrigazione, ecografia e zaffo.

Le problematiche cutanee di tipo infettivo (erisipela, celluliti ed ascessi cutanei) sono all’ordine del giorno in Area di Emergenza.

L’impatto con la piccola chirurgia, ad esempio il drenaggio di un piccolo ascesso cutaneo per chi ha effettuato una formazione puramente medica spesso è duro.

Volente o nolente, internista o urgentista, devi imparare a gestire nel migliore dei modi anche queste problematiche, dapprima chiamando il chirurgo, poi chiamando il collega più grande e poi facendoti una tua idea, magari applicando la letteratura scientifica in un campo che, guardando lavorare certi colleghi, spesso di scientifico non sembra aver nulla.

Era un qualcosa alieno alle mie competenze quando ho iniziato in Area di Emergenza, ora salvo casi particolari tendo a gestire tutto io dall’inizio alla fine.

C’è qualcosa di nuovo?

Sono recentemente usciti alcuni lavori sull’argomento che vorrei condividere con voi.

1. Antibiotics for uncomplicated skin abscesses: systematic review and network meta-anlysis
2. BET 1: Is routine irrigation of a cutaneous abscess necessary?
3. Packing versus non-packing outcomes for abscesses after incision and drainage
4. In patients presenting to the emergency department with skin and soft tissue infections what is the diagnostic accuracy of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of abscess compared to the current standard of care? A systematic review and meta-analysis.
5. Non-sterile gloves in minor lacerations and excisions?

Analizzeremo i lavori anche avvalendoci degli NNT e degli NNH. Vediamo cosa dicono.

Antibiotico Si/Antibiotico No

Il lavoro “Antibiotics for uncomplicated skin abscesses: systematic review and network meta-anlysis” esce a distanza di 3 anni da una precedente metanalisi che non aveva mostrato vantaggi nell’utilizzo di ABT in questo contesto (5 RCT e 7 studi osservazionali, antibiotico principalmente utilizzato cefalosporine).

La precedente metanalisi è “The role of adjunctive antibiotics in the treatment of skin and soft tissue abscesses: a systematic review and meta-analysis”.

L’esigenza di uscire così presto con una nuova revisione della letteratura è legata alla presenza di due nuovi (grossi) lavori che sembrano evidenziare un possibile ruolo dell’antibiotico in questo contesto. Entrambi i lavori sono usciti sul New England Journal of Medicine.
1) A Placebo-Controlled Trial of Antibiotics for Smaller Skin Abscesses
2) Trimethoprim-Sulfamethoxazole versus Placebo for Uncomplicated Skin Abscess

Questi lavori concentrano circa il 50% dei pazienti della metanalisi e sono questi che spostano i risultati di quella precedente.

Risultati Ottenuti

Per quanto riguardo il fallimento della terapia ad un mese vi è un probabile vantaggio legato al l’utilizzo in generale dell’antibiotico (9.3 % vs 5.6%, NNT 27). Il livello di evidenza viene però definito basso a causa di possibili e seri BIAS.

Analizzando i sottogruppi notiamo come i vantaggi ad un mese dell’utilizzo di un ABT con attività contro l’MRSA comunitario (come il cotrimoxazolo) sembrerebbe essere quasi certa (livello di evidenza alto) se confrontato alla sola incisione e drenaggio (Fallimento 6.2% vs 12.8%, NNT 15.2).

Vi è invece evidenza moderata che l’utilizzo di antibiotici senza attività verso il CA-MRSA (come le cefalosporine) non apporterebbe vantaggio, anzi potrebbe peggiorare l’outcome (Fallimento 5.8% vs 10.1%, NNH 23).
Vi è inoltre moderata evidenza che l’utilizzo dell’ABT possa ridurre il rischio di recidiva sia ad un mese che a tre mesi (recidiva un mese 12.9% vs 6.6%, NNT 15.9 – recidiva a tre mesi 26.7% vs 18.9%, NNT 12.8).

Nessun reale effetto dell’ABT su rischio di ospedalizzazione (No ABT 3.9% vs ABT 2.2%, NNT 58.8) e infezione invasive (4% per entrambi i gruppi).

Tutto qui allora, possiamo prescrivere a tutti i pazienti con ascessi cutanei ABT efficaci contro il CA-MRSA?

Non credo sia così semplice. Approfondiamo analizzando le tabelle che la metanalisi ci consegna anche se non commentata.

L’analisi del sottogruppo maggiorenni lascia un po’ interdetti in quanto non vi è più differenza tra la terapia standard e l’aggiunta dell’antibiotico, nemmeno un trend verso un migliore outcome (così come si verifica nel sottogruppo dei minorenni, p= .06).

Effetti Collaterali

Per quanto riguarda invece gli svantaggi vi è un rischio tangibile di sintomi gastro-intestinali (diarrea più che nausea e vomito) in particolare nei soggetti trattati con clindamicina (NNH 10.5 per la clindamicina, NNH 47.6 per TMP-SMX).

Il rischio di anafilassi ovviamente aumenta utilizzando gli antibiotici (NNH 125 per TMP-SMX, NNH 71.6 per Clindamicina).

Agenti Infettivi Isolati

Infine è importante sottolineare come nella maggior parte dei casi il colturale del materiale drenato risultasse positivo per MRSA.

Considerazioni personali.

Posso dire che alla luce dei dati di questa metanalisi non utilizzerò a tappeto la terapia antibiotica in quanto gli effetti su outcome “sostanziosi” come ospedalizzazione o peggioramento clinico sono assenti, perché gli effetti sugli adulti non sono dimostrati e perché in quanto medici abbiamo il dovere di salvaguardare un bene tanto prezioso qual è l’antibiotico.

Il rischio di creare inutili e pericolose resistenze antibiotiche è elevatissimo.
I dati di questa metanalisi sono pesantemente influenzati dallo studio di Daum del 2017 del quale non condivido i criteri di inclusione. Ve li presento.

“Participants were eligible for participation if they had a single abscess (defined as a circumscribed, drainable collection of pus) with a greatest diameter of 5.0 cm or less (≤3 cm for participants 6 to 11 months of age and ≤4 cm for participants 1 to 8 years of age), evidenced by two or more of the following signs or symptoms for at least 24 hours: erythema, swelling or induration, local warmth, purulent drainage, and tenderness to pain or palpation”.

È ovvio che il “peso” o la gravità di un ascesso di 3 cm in un bimbo di 6 mesi non possa essere paragonabile al “peso” di un ascesso di 4-5 cm in un adulto. È verosimile che il campione troppo eterogeneo e variegato modifichi la realtà dei fatti.

IRRIGAZIONE SI/IRRIGAZIONE NO

Non esistono grossi dati di qualità sull’argomento.

La revisione del BMJ dal titolo “BET 1: Is routIne irrigation of a cutaneous abscess necessary?” sottolinea come l’unico lavoro che abbia affrontato validamente l’argomento sia il seguente “Irrigation of cutaneous abscesses does not improve treatment success” dei colleghi Chinnock e Hendey (Ann Emerg Med 2016;67:379–83).

Lo studio randomizzato ma ovviamente non cieco non mostra alcun vantaggio dall’irrigazione dell’ascesso.

Gli autori della review sottolineano comunque la presenza di grosse differenze tra i due gruppi di pazienti in termini di packing (“zaffaggio”) e terapia antibiotica. Questo potrebbe inficiare i risultati.

Al momento il vantaggio o lo svantaggio non è dimostrato. Ciò che è chiaro è l’incremento del dolore e della durata della procedura.

IL MITO DI ZAFFARE L’ASCESSO

Così scrisse una decina di anni addietro qualcuno che ne capiva più di me in un celebre articolo.
È stata recentemente pubblicata una sintetica revisione su quest’argomento dal titolo “Packing versus non-packing outcomes for abscesses after incision and drainage” (J Okla State Med Assoc . 2017 February ; 110(2): 78–79).

La ricerca in letteratura identifica solo due studi papabili per la revisione, uno sugli adulti e l’altro di interesse pediatrico. Gli studi analizzati sono:

1. Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Acad Emerg Med. 2009; 16:470–473.
2. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Ped Emerg Care. 2012; 28:514–7

Concentriamoci sul primo lavoro.

Lo studio comprende 48 pazienti con età > 18 anni con ascesso (dimensioni < 5 cm) a carico di tronco o estremità randomizzati all’utilizzo dello zaffaggio.

Criteri di esclusione erano il diabete mellito e qualsiasi stato di immunodepressione. Tutti i pazienti ricevettero TMP-SMX e ibuprofene/oppiacei per il trattamento del dolore.

L’outcome primario era la necessità di rivalutazione/nuova esplorazione chirurgica dell’ascesso a 48 ore da parte di un operatore cieco alla randomizzazione. Outcome secondari erano la scala VAS del dolore subito dopo la procedura ed a 48h, la necessità di farmaci anti-dolorifici.

I risultati dello studio non mostrano alcuna differenza nell’outcome primario.
Per quanto riguarda l’outcome secondario non solo i pazienti del gruppo Packing/zaffo avevano punteggi alla VAS maggiori ma vi era anche un maggiore utilizzo di analgesici.

Questo è probabilmente uno studio debole perché il campione è piccolo e la decisione di reincidere o di esplorare nuovamente la cavità ascessuale è totalmente soggettiva ed affidata totalmente al II chirurgo che rivaluta il caso a 48 ore.

È chiaro però che lo zaffaggio è una procedura fastidiosa e dolorosa che dovrebbe essere rivalutata attentamente prima di essere applicata a tappeto su tutti i pazienti.

VALUTAZIONE ECOGRAFICA

Quante volte è successo di ispezionare un’area di flogosi cutanea magari con lieve tumefazione e non aver capito se si trattasse di erisipela/cellulite o ascesso?

E quante volte avete chiamato il collega anziano o il chirurgo che con fare sprezzante ti hanno detto: “Non è maturo! Antibiotico e borsa di acqua calda!”?. Tristemente comune.

Ma esiste un modo oggettivo per capire che tipo di lesione abbiamo avanti?
Certo, l’ecografia point of care.

È stato recentemente pubblicato sul BMJ un lavoro dal titolo “In patients presenting to the emergency department with skin and soft tissue infections what is the diagnostic accuracy of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of abscess compared to the current standard of care? A systematic review and meta-analysis”.

Questo lavoro mostra come numerosi studi di alta qualità abbiano dimostrato la validità dell’ecografia point-of-care nella valutazione delle lesioni infettive cutanee.

La sensibilità e la specificità della POCUS oscillano nei vari studi rispettivamente dal 65 al 100% e dal 30 al 100%. I dati della Metanalisi sottolineano una sensibilità del 96.2% (LR – 0.07) ed una specificità dell’82.9% (LR + 5.6). I dati sono sovrapponibili nella popolazione pediatrica.
Gli studi analizzati inoltre sottolineano una alta percentuale di modifica della gestione basandosi su POCUS (da 17 a 56% dei casi). La percentuale di pazienti che ricevettero drenaggio dopo POCUS oscilla dal 23 al 40%, la percentuale di pazienti che non ricevettero drenaggio dopo POCUS oscillava tra il 12 ed il 36%.
Forza POCUS anche in questo campo allora.

GUANTI STERILI

Non uso più da anni i guanti sterili per le suture cutanee.

È chiaro che la ferita non sia un campo sterile ed è noto e stra-noto che non vi è alcun vantaggio nell’utilizzare guanti sterili.

In termini di costi ipotizzando un prezzo di 2.5 euro per un paio di quanti sterili e di 5 centesimi per guanti non sterili ci accorgiamo che la spesa per 1000 procedure diviene 2500 euro vs 50 euro. Sia il vostro primario che la vostra direzione sanitaria vi ringrazieranno.

Abbiamo le stesse evidenze anche per il drenaggio degli ascessi cutanei? Ancora non definitive

È stata recentemente pubblicata una revisione sull’argomento dal titolo “Non-sterile gloves in minor lacerations and excisions?”.

La review alla luce di svariati lavori analizzati conclude che i guanti non sterili sono appropriati per la piccola chirurgia (biopsie cutanee, escissioni, riparazioni di ferite) nel paziente immunocompetente. Vi è ancora incertezza per quanto riguarda l’escissione di cisti sebacee e l’utilizzo nel paziente immunodepresso.

Loop tecnique

Vi sarebbe un quinto lavoro sulla “LOOP tecnique” (che seguo in letteratura da alcuni anni ormai) che sembrerebbe vantaggiosa rispetto alla tecnica standard in fatto di guarigione, dolore ed estetica ma che non vi presento in quanto non l’ho mai eseguita personalmente. I dati sembrano però contraddire il mio atteggiamento. Vi lascio comunque il lavoro.

Comparison of the loop technique with incision and drainage for soft tissue abscesses: A systematic review and meta-analysis.
Am J Emerg Med. 2018 Jan;36(1):128-133.

Allego anche dei video dimostrativi della tecnica.

CONSIDERAZIONI FINALI

Il mio approccio in questo momento è il seguente:
⦁ Ispezione e palpazione della lesione cutanea completata da ecografia.
⦁ Guanti non sterili ed anestesia topica, eventuale blanda sedazione o analgesico per via sistemica.
⦁ Drenaggio e minima irrigazione
⦁ Valutazione di fattori di rischio per possibili complicanze e valutazione dell’estensione della flogosi peri-lesionale.
⦁ Antibiotico solitamente no
⦁ Follow-up ambulatoriale.

Una volta drenato l’ascesso effettuo una mia valutazione sulla probabilità pre-test che il paziente possa andare incontro a complicanze infettive: mi chiedo se il paziente è un immuno-depresso, se è diabetico, se sta facendo chemioterapia o se è un paziente reumatologico e se fa farmaci immuno-depressivi.

Dopo aver elaborato questo, valuto l’estensione della flogosi perilesionale. Se ritengo la flogosi peri-lesionale troppo estesa per le dimensioni dell’ascesso (capisco che è un criterio criticabile e del tutto soggettivo ma non ho altro al momento) dimetto il paziente con terapia antibiotica (troppo spesso amoxicillina/clavulanato anche se dovrebbe essere assicurata una copertura per MRSA con TMP o doxiciclina).

Sempre e comunque viene dato un appunto di follow-up (solitamente ambulatorio di chirurgia).

PS. Immagine di copertina gentile concessione della dott.ssa Rossella ‘PIETRANPETTA’ Petrantoni