giovedì 21 Settembre 2023

Ascesso peritonsillare ed ecografia.

C’è qualcosa che l’ecografo non sia in grado di fare? Forse sono solo un entusiasta ma è chiaro che si può serenamente affermare che i territori non esplorabili ecograficamente o in cui l’ecografia non sia di supporto nelle scelte decisionali sono davvero pochi .

Il collo non fa eccezione.

Assioma: le patologie del collo sono nella maggior parte dei casi assolutamente benigne ma in alcuni casi possono risultare rapidamente ed estremamente letali.

La storia di Giorgio

Il caso di cui parleremo in quest’occasione è un caso semplice, ma allo stesso tempo complesso.

Semplice perché il problema è stato facilmente riconosciuto e riceve un percorso rapido e lineare.

Complesso  perché un errore in un soggetto del genere può avere complicanze anche fatali.

Il signor Giorgio, 70 anni portati bene e senza comorbidità, giunge in Area di Emergenza per un fastidioso mal di gola che lo affligge da circa 4-5 giorni. Il motivo dell’accesso è che da ieri non riesce più a deglutire. Da oggi ha difficoltà pure con l’acqua.

Faccio sua conoscenza al Triage, allertato dall’infermiere che sospettando la presenza di un ascesso del retrofaringe ha correttamente assegnato un codice giallo.

La prima cosa che colpisce è la voce soffocata, come se avesse una patata in bocca.

patate
da Unsplash

La possibilità (quella sorta di razionale paura) che un soggetto con disturbi del cavo orale abbia una patologia potenzialmente letale deve essere sempre presente ed indurci a visitare con cura tutti i pazienti.

Valuto rapidamente il collo e cavo orale al Triage.

ascesso peritonsillare
da archivio personale

Vi è un edema del palato molle di destra che disloca le strutture controlateralmente.

È molto probabile che vi sia un ascesso retrotonsillare ma le strutture posteriori non si riescono a visualizzare.

Completiamo la nostra visita ed integriamo tutto con una valutazione ecografica.

Poggiamo delicatamente la sonda a livello dell’angolo della mandibola a destra (lato patologico) e confrontiamo con quello che riteniamo il lato sano.

ecografia ascesso tonsillare
da archivio personale

Tombola!!!

L’ecografia conferma la presenza di un voluminoso ascesso tonsillare a destra. Integrando con la clinica possiamo comprendere come l’ascesso si sia esteso cranialmente verso il palato molle.

Viene praticato antibiotico e steroide. Viene richiesta una TAC del collo con mezzo di contrasto che confermerà quanto ipotizzato.

Tac ascesso tonsillare
da archivio personale

Il Radiologo ci prende in giro dicendoci che la prossima volta ce la possiamo refertare da soli la TAC.

Ecografia tonsillare

L’ecografia è sempre qualcosa che dà soddisfazione, ispirazione e che, regalandoci piccole ma grandi soddisfazioni, tutela noi stessi dal da burn-out. L’ecografia di distretti dimenticati quali occhio, cute (alla ricerca di corpi estranei) o di ossa (alla ricerca di quella frattura invisibile alla radiografia) così come quella tonsillare non fanno assolutamente eccezione, anzi incuriosiscono i colleghi della Radiologia consentendo un confronto ad un livello più alto.

Innanzitutto parliamo di approcci.

Come è possibile visualizzare ecograficamente le tonsille se le stesse si trovano all’interno del cavo orale?

Sciocchi miscredenti, vi sono due possibilità, ognuna con i suoi vantaggi ed i suoi svantaggi.

  1. Approccio intra-orale
  2. Approccio transcutaneo

Approccio intraorale

L’approccio intra-orale va effettuato con la sonda endovaginale o endorettale (probabilmente anche la sonda transesofagea potrebbe essere usata).

Ha una definizione certamente superiore all’approccio transcutaneo ma presenta un paio di svantaggi:

  1. Non può essere effettuata in caso di trisma
  2. Non effettuabile in soggetti non collaboranti (soggetto pediatrico o affetto da autismo o demenza ad esempio)
  3. È responsabile di un elevato discomfort e potrebbe indurre vomito

Approccio transcutaneo

L’approccio transcutaneo pur presentando una definizione minore è molto più confortevole e può sempre essere effettuata. Possono essere teoricamente utilizzate tutte le sonde (dalla lineare alla cardiologica sino all’addominale). In un dato paziente otterremo immagini migliori con una particolare sonda rispetto ad un altra e quindi è consigliabile tentare con più strumenti (basti pensare alla necessità di sonda addominale e bassa frequenza in un soggetto con un collo voluminoso in quanto affetto da obesità).

ascesso peritonsillare approccio ecografico
da archivio personale

Approccio Transcutaneo

Viene effettuato posizionando la sonda all’angolo della mandibola. Le strutture che andremo ad evidenziare saranno, man mano che scendiamo in profondità, il sottocute, il pavimento della cavità orale con le strutture muscolari, la lingua e posteriormente ad essa le tonsille.

disegno sezione della gola lingua tonsilla
da archivio personale

L’immagine che otteniamo è capovolta rispetto la realtà ed inizialmente si possono avere difficoltà nell’interpretazione delle immagini ottenute.

sezione gola lingua tonsille in ecografia
da archivio personale

La maggior parte degli ecografi ha la possibilità di capovolgere le immagini (sia sul piano verticale che orizzaontale). Queste funzioni, quantomeno in un primo momento o nella fase di apprendimento, possono essere d’aiuto per una corretta interpretazione delle immagini.

Le tonsille sono localizzate medialmente rispetto a carotidi-giugulari ma posteriormente rispetto alla lingua.

Normalmente presentano dimensioni intorno ai 10-20 mm, forma sostanzialmente ovale  ed ecogenicità omogenea. Sebbene in alcuni casi l’aspetto ecografico sarà eclatante, in altri l’identificazione del problema potrebbe non essere immediato. In questi casi conviene fare un confronto accurato con le strutture controlaterali (è un approccio che dovrebbe essere utilizzato con tutti gli organi pari che esploriamo ecograficamente – un esempio è il rene).

L’incremento dimensionale, associato ad aspetto disomogeneo e/o cistico depongono per la presenza di un ascesso.

Un aspetto molto importante da considerare quando si approccia un ascesso tonsillare è la distorsione e lo spostamento di strutture vicine (in particolare i vasi del collo). Una buona analisi delle strutture anatomiche del collo precedente alla procedura di incisione/aspirazione previene il rischio di lesione dei vasi del collo o di altre strutture.

La sensibilità dell’approccio transcutaneo oscilla tra 80 e 91%, mentre la specificità oscilla tra 80 e 93%.

Da questi dati possiamo ricavare gli LR positivi che oscillano tra 4 e 13 e gli LR negativi che oscillano tra 0.25 e 0.1 .

Risulta importante dire che l’esame (dati presenti in una revisione) eseguito al letto del paziente (la nostra POCUS) presenta una accuratezza leggermente inferiore rispetto all’esame eseguito dai radiologi .

In caso di Trisma la specificità sale sino al 100%.

Non è superfluo ricordare che la presenza di segnali ecografici quali la presenza di artefatti di aria diffusa in sottocute e fascia muscolare rappresentano dei veri e propri campanelli di allarme.

Conclusioni

E’ un esame che andrà a sconvolgere la nostra pratica clinica? Probabilmente no, soprattutto in contesti in cui l’accesso alla TAC del collo o la valutazione ORL sono di facile accesso. E’ chiaro però che allo stesso modo è un test che ci permette di completare ed integrare il nostro esame obiettivo in modo straordinario ed di accelerare o dare forza alle nostre decisioni terapeutiche ed al percorso scelto per il nostro paziente (sia esso ricovero o dimissione).

Bibliografia

  1. Secko M, Sivitz A, Think ultrasound first for peritonsillar swelling, Am J Emerg Med (2015)
  2. Kim DJ, Burton JE, Hammad A, Sabhaney V, Freder J, Bone JN, Ahn JS. Test characteristics of ultrasound for the diagnosis of peritonsillar abscess: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2023 Aug;30(8):859-869. doi: 10.1111/acem.14660. Epub 2023 Jan 30. PMID: 36625850.
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Mauro Cardillo
Mauro Cardillo
Dirigente medico presso il Pronto Soccorso dell’Istituto Fondazione San Raffaele G.Giglio di Cefalù Specialista in Medicina Interna Accreditamento EAE in ecocardiografia Appassionato di cardiologia, elettrocardiografia, ecocardiografia ed ecografia toracica. @mausebass

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