Asma e aspirina

L’asma indotto da aspirina (in letteratura anglosassone Aspirin-induced asthma o Aspirin-exacerbated respiratory disease)  si sovrappone generalmente a un quadro di asma grave e si caratterizza per la presenza di poliposi nasale, rinosinusite cronica e broncocostrizione. Le prime manifestazioni (rinorrea e congestionale nasale) si verificano generalmente nella terza-quarta decade di vita.  La sintomatologia compare entro due ore dall’assunzione di piccole quantità di aspirina e altri inibitori della COX-1, come gli antinfiammatori non steroidei. Nelle forme più gravi si manifesta la riacutizzazione asmatica, spesso accompagnata da rinorrea, irritazione congiuntivale e eritema del capo e del collo.

Considerando la diffusione dell’aspirina e la prevalenza dell’asma il problema risulta essere di una certa rilevanza. Secondo i più recenti dati disponibili in letteratura l’asma indotto da aspirina coinvolge il 7% dei pazienti asmatici, raddoppiando quando si considera la popolazione dei pazienti affetti da asma grave [1].  Tutti i pazienti asmatici devono quindi essere preventivamente informati circa i possibili rischi connessi all’assunzione di aspirina e di altri inibitori della COX-1, e educati ad assumere farmaci alternativi ogni qual volta questo sia possibile. Il paracetamolo è considerato il farmaco più sicuro come analgesico e antipiretico, gli inibitori selettivi della COX-2 (Coxib) i più sicuri come antinfiammatori.

La reazione è da considerare anafillatoide poiché non è stato dimostrato un meccanismo IgE-mediato (ovviamente esiste anche l’allergia vera e propria all’acido acetilsalicilico). L’ipotesi più accreditata sostiene che l’aspirina, inibibendo la via della ciclossigenasi, aumenti la quantità di acido arachidonico che percorre la via della lipoossigenasi, causando una diminuzione del livello della prostaglandina E2 e un aumento della sintesi di leucotrieni. In accordo con tale modello la somministrazione di antagonisti dei recettori dei leucotrieni (es.: montelukast) è particolarmente efficace nella terapia dell’asma indotto da aspirina.

In sintesi è opportuno pensare all’asma indotto da aspirina quando ci troviamo di fronte a:

• Riacutizzazione dell’asma dopo assunzione di aspirina o altri antinfiammatori non steroidei
• Congestione nasale e rinorrea refrattari alla terapia, in particolare nei pazienti con Rast test (IgE specifiche) negativo
• Poliposi nasale
• Opacizzazione totale o quasi dei seni paranasali alla TC
• Improvvisi episodi di asma acuto grave, che necessitano di trattamento intensivo, in pazienti con malattia in precedenza ben controllata

Tuttavia l’unico modo per confermare la diagnosi è eseguire una prova di stimolazione con aspirina (per via orale, intranasale o inalatoria). Poiché tale test non è esente da rischi il paziente va indirizzato verso un centro specializzato. Le linee guida italiane riservano infatti il test di provocazione bronchiale specifica a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotto da aspirina [2]. 

Una volta posta la diagnosi bisogna educare i pazienti a non assumere aspirina e prodotti contenenti aspirina, evitando inoltre gli antinfiammatori non steroidei che cross reagiscono con l’aspirina.

Tuttavia vi sono situazioni cliniche, in primis la cardiopatia ischemica, nelle quali non è auspicabile rinunciare all’aspirina. Se il paziente necessita di una monoantiaggregazione si può ricorrere alle sole tienopiridine (clopidogrel, prasugrel e ticagrelor), mentre quando si impone una doppia antiaggregazione piastrinica bisogna considerare una terapia di desensibilizzazione all’aspirina. Tuttavia anche nel paziente monoantiggregato con tienopiridine bisogna prevedere la futura necessità di una doppia antiaggregazione (in base all’anamnesi e al rischio di eventi coronarici) e programmare per tempo una desensibilizzazione.

Più in generale, possibili candidati per una terapia di desensibilizzazione sono i pazienti affetti da asma indotto da aspirina che necessitano di assumere aspirina, o antinfiammatori non steroidei, che regolarmente richiedono terapia steroidea per controllare i sintomi, o hanno necessitato di multipli interventi di polipectomia e chirurgia endoscopica dei seni paranasali [4].

I protocolli di desensibilizzazione variano in base all’acuità della patologia cardiovascolare e all’entità delle manifestazioni di ipersensibilità.  Il “protocollo Wong” è indicato nei pazienti con sindrome coronarica acuta, poiché permette una desensibilizzazione in meno di 3 ore.

Ovviamente la desensibilizzazione rapida va attuata sotto stretto monitoraggio clinico e strumentale, sia per la patologia di base, sia per il possibile sviluppo di manifestazioni di ipersensibilità. In letteratura sono disponibili pubblicazioni sul protocollo Wong o sue varianti, per lo più piccole casistiche, con soddisfacenti risultati di efficacia (desensibilizzazione efficace nell’80-90% dei casi) e sicurezza (reazioni di ipersensibilità nel 5-30% dei casi, nella metà dei casi esclusivamente cutanee):

• Rapid desensitation of patients with aspirin allergy who undergo coronary angioplasty [5]
• Gabriele Cortellini, Desensibilizzazione per aspirina in pazienti cardiopatici ipersensibili, prima di angioplastica con stent coronario
• Aspirin desensitization in patients undergoing percutaneous coronary interventions with stent implantation [6]
• Aspirin desensitation for Chinese patients with coronary artery disease [7]

Tuttavia non vi sono pubblicazioni inerenti la terapia desensibilizzante in pazienti con anamnesi positiva per shock anafilattico da aspirina.

Lo “Scripps Clinical Protocol” prevede invece piccole dosi orali di aspirina somministrare in 48-72 ore, per una dose totale di 400-650 mg, con a seguire la terapia giornaliera. Tale protocollo è indicato nei pazienti con asma indotto da aspirina affetti da una cardiopatia ischemica non in fase acuta.

Asma e aspirina – concetti chiave: nel paziente con asma e/o rinosinusite è importante valutare attentamente l’anamnesi farmacologica: la riacutizzazione e la scarsa efficacia della terapia potrebbero essere causati dall’aspirina o da altri COX-1 inibitori. Se siamo in presenza di un’asma indotto da aspirina, o  di un’allergia all’aspirina, ma il quadro clinico impone una doppia antiaggregazione consultiamo l’allergologo per valutare l’opportunità di eseguire una terapia di desensibilizzazione.

Bibliografia

[1] Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, White AA. Prevalence of aspirin-exacerbated respiratory disease among asthmatic patients: A meta-analysis of the literature. J Allergy Clin Immunol. 2014 Oct 2.

[2] Global Initiative for Asthma. Linee-guida italiane, aggiornamento 2011

[3] Babu KS et al. Aspirin and asthma. Chest. 2000 Nov;118(5):1470-6.

[4] Von Ta, M.D., and Ronald Simon. State of the Art: Medical treatment of aspirin exacerbated respiratory disease (AERD). Am J Rhinol Allergy 29, 41–43, 2015

[5] Christou A. et al; Rapid desensitation of patients with aspirin allergy who undergo coronary angioplasty; Hellic J Cardiol 2011 Jul-Aug;52(4):307-10.

[6] Rossini et al. Aspirin desensitization in patients undergoing percutaneous coronary interventions with stent implantation. Am J Cardiol. 2008 Mar 15;101(6):786-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2007.10.045. Epub 2008 Feb 21

[7] Lee JK et al. Aspirin desensitisation for Chinese patients with coronary artery disease. Hong Kong Med J. 2013  Jun;19(3):207-13.