giovedì 23 Maggio 2024

Aspettando l’aneddoto

Prossimo paziente: “algie del volto”

Una signora di 69 anni si presenta in pronto soccorso lamentando episodi intermittenti di algia mandibolare, bilaterale, di durata variabile.

Il dolore è indipendente dall’attività fisica. Viene descritto come particolarmente intenso e non associato ad altra sintomatologia.

Questi episodi presentano una durata variabile, da 1 minuto fino a 1 ora.

La signora si presenta in pronto soccorso asintomatica, in perfetta forma fisica, spinta a venire in ospedale dai familiari.

In anamnesi racconta una sindrome coronarica sette anni prima, manifestatasi con un dolore al collo.

Nel caos del pronto soccorso è sempre bene seguire i protocolli, soprattutto quelli principali riguardanti i sintomi che possono sottendere patologie potenzialmente mortali.

Seguiamo il protocollo

Dolore toracico: “qualsiasi dolore o senso di oppressione che si collochi, anteriormente, tra la base del naso e l’ombelico e posteriormente tra la nuca e la 12° vertebra e che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile“.

Questo il suo elettrocardiogramma all’ingresso:

E allora facciamo meticolosamente partire una curva enzimatica. Del resto c’è scritto sul protocollo.. Non faremo mica gli spericolati con il PDTA sul dolore toracico!

D’altronde è scritto sui libri che la sindrome coronarica può manifestarsi in modo atipico, soprattutto nelle donne, e abbiamo tutti sentito raccontare casi aneddotici dai colleghi.

Per il resto l’obiettività è muta: non sono presenti patologie dentali e l’articolazione temporo-mandibolare non sembra possa essere causa di dolore. Andando a cercare altre cause strambe sono citate forme di nevralgie del trigemino bilaterali, soprattutto legate a patologie demielinizzanti.

Dopo qualche lamentela sull’andazzo del “sto bene, ma quando mi mandate via?“, finalmente alla signora ricompare il dolore: perfettamente circoscritto alla regione mandibolare. Senza sudorazione, senza dispnea.

Giusto il tempo di eseguire un ecg, invariato rispetto al precedente, che in 2 minuti il dolore va via, come se ci fosse un interrutore.

Arriva la prima troponina: 60 pg/mL (max: 15.6).

Per chiarire cosa sta accadendo mandiamo un secondo punto a un’ora di distanza: 143 pg/mL.

Bene: dolore toracico + movimento significativo degli enzimi cardiaci = possiamo etichettare questa strana sintomatologia come un NSTEMI.

Ecocardiogramma

Ventricolo sinistro non dilatato, lievemente ipertrofico senza evidenti deficit di cinesi regionale. Conservata funzione sistolica globale (FE 60%).

Nulla di eccezionale

D’altronde mancare la diagnosi sarebbe stato un errore. Di ingenuità? Di superficialità? Scarsa memoria degli aneddoti o voglia di saltare i protocolli di fronte all’improbabile?

In questo caso abbiamo solo seguito l’algoritmo. Però allora è proprio vero che la sindrome coronarica acuta può manifestarsi in modo atipico!

Il giorno dopo la paziente viene sottoposta a coronarografia:

Tronco comune: vaso di buon calibro, indenne da lesioni.
Arteria discendente anteriore: vaso di buon calibro, che avvolge l’apice cardiaco, presenta irregolarità di parete nel tratto
prossimale-medio, in assenza di stenosi significative. Il vaso fornisce circolo collaterale per un ramo marginale, di piccolo
calibro.
Arteria circonflessa: vaso di buon calibro, non dominante, presenta subocclusione al tratto atrioventricolare, in
corrispondenza dell’origine di un ramo marginale di piccolo calibro, che presenta occlusione totale nel tratto prossimale e
che si visualizza parzialmente per circolo collaterare omocoronarico.
Coronaria destra: vaso di buon calibro, dominante, presenta diffuse irregolarità di parete con buona pervietà degli stent
precedentemente impiantati nel tratto prossimale-medio.

Viene eseguita un’angioplastica sull’arteria circonflessa

Analisi degli elettrocardiogrammi

Il primo ecg, eseguito mentre era asintomatica, non è suggestivo di ischemia in atto. Si nota un minimo sottoslivellamento ≤1 mm in DII (ma non in DIII e aVF) e in V5-V6. Inoltre c’è un’unica onda Q significativa in DIII.

Il secondo ecg, eseguito con il dolore in atto, non mostra differenze significative.

Considerazioni

È noto come in una minoranza non trascurabile dei casi di sindrome coronariche acuta sia assente il dolore toracico. Secondo alcune casistiche nell’8.4% [1]. In misura più frequente nelle donne [2], seppur di poco [3].

Oltre ai “classici” sintomi come la sudorazione, la dispnea, il malessere generale o l’angoscia/sensazione di morte imminente, possono esserci manifestazioni particolarmente atipiche. Come il dolore mandibolare isolato, intermittente quasi con meccanismo “on/off”, descritto nel caso in questione.

Per affrontare questi casi ci aiuta proprio la definizione di “dolore toracico”: qualsiasi dolore dalla base del naso e l’ombelico, in assenza di altra evidente causa.

In generale un paziente dimesso dal pronto soccorso che rientra a breve distanza non è di per sé un errore. Perché il compito del medico d’urgenza è escludere le patologie potenzialmente gravi, stratificare il rischio e indicare un iter. Non tutto si può diagnosticare in PS al primo accesso.

Purtroppo nel caso del dolore toracico il discorso è diverso. Una sottovalutazione potrebbe essere fatale o particolarmente nociva il paziente.

Quindi se la clinica è sfumata e intermittente, e non ci convince, sempre meglio qualche ora di osservazione in più che in meno, meglio una troponina in più che una in meno. Non per allungare l’osservazione e lasciare la responsabilità al collega del turno successivo. Ma perché effettivamente una minoranza di casi ha manifestazioni veramente atipiche.

Sempre ovviamente escludendo prima altre cause che possano giustificare la sintomatologia.

Inoltre in tutti i casi di dolore intermittente è buona norma ripetere l’ecg non appena ricompare il sintomo. Anche se in questo caso non ha aggiunto informazioni.

Bibliografia

[1] D. Brieger et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insight from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest 2004 Aug;126(2):461-9. 

[2] B. Ricci et al. Atypical Chest Pain in ACS: A Trap Especially for Women. Curr Pharm Des 2016;22(25):3877-84

[3] JG Canto et al. Symptom presentation of women with acute coronary syndromes: myth vs reality. Arch Intern Med 2007 Dec 10;167(22):2405-13.

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Tommaso Grandi
Tommaso Grandi
Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza Campus Bio-Medico di Roma - Specialista in Medicina d'Emergenza-Urgenza @TommasoGrandi84

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