28
Mag
2012
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Aspirina nella prevenzione della recidiva tromboembolica?

“Ma dovrò prendere il Coumadin tutta la vita?” Questa sicuramente una delle domande che più spesso ci vengono rivolte dai pazienti cui abbiamo da poco diagnosticato una malattia troemboembolica, in assenza di un preciso fattore favorente. La risposta non è semplice, le ACCP guidelines , pubblicate nel febbraio di quest’anno, consigliano, per i pazienti privi di un elevato rischio di sanguinamento, un trattamento a lungo termine con revisione annuale di detta indicazione. La prospettiva di assumere l’anticoagulante per tutta la vita non è certo allettante, soprattutto se il paziente è giovane.

Forse però all’orizzonte sembrano affacciarsi delle alternative, almeno questo è quanto si evince leggendo i risultati dello studio WARFASA  appena pubblicati sul New England Journal of Medicine Aspirin for Preventing the Recurrence of Venous Thromboembolism.

Sappiamo che nei pazienti che interrompono il trattamento anticoagulante dopo un episodio di “unprovoked embolism”, un evento embolico in assenza di fattori favorenti come ad esempio la prolungata immobilizzazione per una frattura, hanno un rischio di recidiva del 10% annuo, dato tutt’altro che trascurabile. Al fine di valutare se l’aspirina potesse rappresentare una possibile  alternativa nella prevenzione della malattia tromboembolica, è stato condotto uno studio randomizzato in doppio cieco che ha coinvolto, nel periodo compreso tra maggio 2004 e agosto 2010, 403 pazienti.



Lo studio
Pazienti sottoposti a terapia anticoagulante per un periodo di 6-18 mesi a causa di un episodio tromboembolico senza una causa identificata, sono stati randomizzati per un trattamento con aspirina 100 mg al dì o placebo per due anni, con l’opzione di estendere oltre questo periodo il trattamento. La randomizzazione è stata inizata dopo due settimane dall’interruzione della terapia con antagonisti della vitamina K. I pazienti vennero riesaminati ogni 3 mesi per il primo anno e ogni 6 mesi successivamente.


Obiettivo
Obiettivo dello studio è stato quantificare: 
– la recidiva del tromboembolismo venoso sintomatico (embolia polmonare fatale o non fatale o trombosi venosa profonda)
– i sanguinamenti maggiori considerati come quelli avvenuti in sedi critiche (intracranici, intraspinali, retroperitoneali, intrarticolari, pericardici o intramuscolari se in grado di determinare una sindrome compartimentale) o in grado di determinare una perdita di almeno 2 g di emoglobina o di richiedere la trasfusione di almeno 2 unità di emazie o sangue intero.

Risultati
La recidiva di malattia tromboembolica avvenne in 28 dei 205 pazienti trattati con aspirina e in 43 dei 197 trattati con placebo, rispettivamente 6,6% versus 11,2% per anno. Per quando riguarda gli eventi avversi: 1 solo sanguinamento maggiore fu osservato in entrambi i gruppi.Sebbene non considerato come outcome primario, la morte avvenne con frequenza sovrapponibile nei due gruppi ( 6 pazienti nel gruppo aspirina e 5 in quello placepo , 1,4% vs 1,3%). Anche i sanguinamenti non maggiori, ma considerati rilevanti, vennero riscontrati con eguale frequenza ( 3 per ogni gruppo)


Limitazioni
Pazienti malati di cancro o con trombofilia o che avevano riportato un precedente sanguinamento durante il trattamento anticoagulante, sono stati esclusi dallo studio. Anche i pazienti affetti da malattia arteriosclerotica sintomatica tale da richiedere la profilassi con ASA, sono stati esclusi dallo studio.Le conclusioni dello studio quindi,  non sono applicabili a tutte queste categorie di pazienti.
Un’altra limitazione dello studio è rappresentata dalla difficoltà incontrata nel reclutamento dei partecipanti che ha comportato un’eccessiva durata dello studio (circa 6 anni per essere completato).


Conclusioni
Gli autori concludono affermando che la somministrazione di aspirina, al dosaggio di 100 mg die, in pazienti con malattia tromboembolica venosa  e che hanno interrotto il trattamento anticoagulante, riduce il rischio di recidiva tromboembolica e non determina, al tempo stesso, un aumento di rischio di sanguinamento maggiore.

Come sempre un commento personale
Lo studio è certamente interessante in quanto offre una possibilità terapeutica pratica, efficace ed a basso costo, a pazienti che per varie ragioni hanno deciso di interrompere il trattamento anticoagulante nel cosiddetto “unprovoked embolism”.
I risultati ottenuti, come anche sottolineato nell’editoriale di accompagnamento del NEJM, sono addirittura superiori alle attese. Personalmente stupisce che l’incidenza di eventi avversi sia maggiori che minori clinicamente rilevanti sia uguale nei due gruppi. 
L’esclusione di categorie “importanti” come i pazienti affetti da neoplasia è inoltre, a mio avviso, una limitazione non irrilevante.
E’ attualmente in corso un nuovo studio australiano e neo zelandese con gli stessi obiettivi del WARFASA di cui sono attesi i risultati entro quest’anno: Aspirin to Prevent Recurrent Venous Thromboembolism (ASPIRE) study. Vedremo se i risultati ottenuti nel WARFASA verranno confermati.
Altri studi saranno sicuramente necessari, anche vista la prossima introduzone sul mercato dei nuovi anticoagulanti, per stabilire quale strategia adottare nei pazienti con malattia tromboembolica. 
Un capitolo della medicina che facilmente sarà da riscrivere o quasi.
Aspettando i vostri commenti…

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2 Commenti

  1. Come sempre molto interessante il problema clinico sollevato, e come spesso in medicina difficile da dirimere nella scelta finale…
    Il problema della prevenzione (anche primaria) della TVP e TEP è molto sentito, in quanto percepisco come difficile il raggiungimento di un equilibrio tra corretta prevenzione, eccesso di trattamento e bilanciamento di rischi e benefici…
    Per esempio in campo ortopedico nella piccola traumatologia, vedo sempre più colleghi ortopedici che, consigliando il riposo e le stampelle per una decina di giorni a pazienti con distorsione di caviglia, prescrivono contestualmente la terapia con EBPM. In teoria, da un punto di vista fisiopatologico c’è il razionale di fare tale terapia, mancando il carico e dunque la “spinta” legata alla “pompa plantare”, ma da un punto di vista EBM, quale evidenze ci sono circa l’indicazione alla terapia con EBPM in soggetti giovani, che magari non caricano ma che non sono allettati e non presentano fattori di rischio particolari, messi a riposo per breve periodo? Magari uno spunto per un altra riflessione…?

  2. Marco,
    grazie del tuo commento.
    Il problema che poni è sicuramente meritevole di un approfondimento.
    Il non carico di per sé non dovrebbe rappresentare un’indicazione alla profilassi con EPBM, almeno per quello che mi è dato di sapere.
    Tema interessante su cui mi riprometto di ritornare.

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