venerdì 24 Maggio 2024

Avere fegato

Turno della domenica pomeriggio che inizia in maniera abbastanza classica: infermiere che chiama per quel vecchietto setticoandante, appena accennato nel passaggio di consegne, che tende all’ipotensione.

La giornata prosegue tenuta insieme da quel sempre augurabile umorismo e spirito positivo tra medici e infermieri che salda le quattro mura del pronto, che tentano di sfaldarsi dall’interno per i colpi o di una deviazione di rima buccale o di una diagnosi di recidiva di neoplasia in una paziente giovane.

E’ proprio quell’umorismo semplice e superficiale che si attiva a leggere in lista un nominativo orientale associato alla nota del triage “febbre e desaturazione”.

Il tutto viene smorzato dall’esito negativo del tampone in triage e successivamente sostituito dalla professionalità e da Google Traduttore all’ingresso del paziente in ambulatorio.

Vediamo un po’

Desaturazione sì ma senza un effettivo distress respiratorio e facilmente tamponabile con delle canuline nasali.

Pressione arteriosa e frequenza cardiaca non ci attivano o allarmano.

La febbre nemmeno, la maglietta di due colori del nostro nuovo amico e il termometro che arriva appena a 37,7 ci fa intuire che magari un minimo intervento farmacologico ci sia già stato a lenire una precedente ipertermia.

Il dolore difficilmente qualificabile e quantificabile da una semplice smorfia.

“HA GIÀ PRESO QUALCHE MEDICINA?”

Niente, inutile non notare come di fronte ad una barriera linguistica la tendenza sia sempre quella di alzare il tono della voce o gettare la spugna rinunciando al dialogo. 

E se la risposta fosse semplicemente cercare un aiuto? Magari in quel numero di telefono a volte appeso alle pareti degli ambulatori che frequentiamo?

In qualche modo tra traduttori online e foto sul cellulare ricostruiamo qualcosa nel nostro piccolo. 

Cosa succede

Da qualche giorno febbre, tosse con scarso escreato giallastro e un dolore all’ipocondrio destro. Ha da poco assunto un’aspirina con acido ascorbico e i famigliari non hanno alcun disturbo. Vive in Italia da una decina di anni ed è sempre stato bene.

Quanta deve essere la sofferenza di una persona che prova in prima persona a cercare aiuto in una società che anche solo per un motivo linguistico non l’ha finora considerato particolarmente?

Prendiamo l’ecografo

Una celere occhiata ultrasonica costa poco e anche in questo caso non delude. 

Toglie qualche possibile diagnosi dall’ampio ventaglio respiratorio che ci troviamo davanti: sliding bilaterale, pattern A e niente versamento pleurico. Siamo sorpresi, quasi scoccianti ed un pò delusi che la sonda non abbia rilevato una franco addensamento polmonare, un qualsiasi consolidamento o almeno un franco shred sign.

Ma è proprio lì nello scavo pleurico di destra dove i nostri processi mentali hanno subito un piccolo stop, qualcosa riattiva il nostro umore e la nostra concentrazione: prima ancora di poter passare a dare un’occhiata alla colecisti il fegato attira la nostra attenzione. Proprio vero che amico ecografo non ci deludi mai; scusaci se abbiamo dubitato di te.

Non tanto il parenchima epatico quanto quello che c’è nel parenchima ci da, se non proprio una risposta, almeno un ipotesi.

“benon”

Tante formazioni tondeggianti, concamerate. Una in particolare molto vicina alla glissoniana.

La causa del dolore? Il dolore la causa della desaturazione e della febbre? Ma come definire al meglio quello che vediamo? E soprattutto, come mai sono lì?

Un attimo di pausa per ragionare e rivivere alcuni ricordi di infettive ma soprattutto per chiedere una ecografia addome ufficiale seguita poi da una bella TC addome.

Ecco che le nostre cisti si caratterizzano radiologicamente come “lesioni nodulari sospette per cisti parassitarie o comunque non escludibili come formazioni ascessuali”.

Cosa ci dicono le scritture

Mettiamo un po’ di ordine con l’aiuto di qualche articolo.

Le cisti epatiche identificano un gruppo estremamente eterogeneo di formazioni generalmente asintomatiche. Nella maggior parte dei casi sono lesioni a decorso benigno ma diventa importante differenziarle dalle cisti potenzialmente pericolose come le cisti idatidosiche, il cistoadenoma o il cistoadenocarcinoma.

Le cisti semplici (originanti da aberranze dei dotti biliari) occasionalmente possono provocare disturbi come dolore in ipocondrio destro, specialmente in caso di rottura od emorragie. All’ecografia si presentano anecoiche, non settate e a margini netti ed arrotondati.

L’echinoccoccosi (o idatidosi) è una zoonosi provocata dalle forme larvali dei cestodi Echinococcus spp. considerata una patologia emergente in Europa; gli ospiti intermedi possono essere pecore, capre o cani. Le cisti possono rimanere asintomatiche a lungo come anche provocare gravi reazioni allergiche in caso di rottura. I sintomi in genere esordiscono per effetto massa o appunto in seguito a rottura. La diagnosi si basa sul sospetto clinico, sul dato epidemiologico, sull’imaging ed infine sulla positività dei test immunodiagnostici.  L’ecografia mostra cisti ovali, anecoiche multisettate; agli esami ematici occasionalmente si può evidenziare eosinofilia. [2]

Il cistoadenoma e il cistoadenocarcinoma sono neoplasie dell’epitelio biliare. La clinica è muta o occasionalmente mima le forme semplici o idatidosiche. Le caratteristiche ultrasonografiche sono una forma ovale o rotonda con bordi irregolari, ipoecogena con setti, strutture solide o calcificazioni.

In presenza di un numero maggiore a 20 di cisti il sospetto deve andare ad una forma congenita come alla policistosi epatica autosomica dominante spesso associata alla policistosi renale. [3]

Un ascesso epatico è definito come una massa (spesso singola e localizzata al lobo destro) causata dall’invasione di microorganismi all’interno di un parenchima epatico altrimenti sano. I principali responsabili possono essere batteri (E. coli, S. pyogene e K. pneumoniae tra i più frequenti), parassiti o funghi.

Le forme batteriche rappresentano la tipologia di ascesso più frequente nel mondo occidentale e sono caratterizzate da un’infezione suppurativa con una significativa risposta da parte dei neutrofili e necrosi. Di recente e particolare interesse gli ascessi da Klebsiella, recente per i numeri in aumento in Europa e particolare per la possibilità quasi unica di metastasi settiche ad esempio al SNC (incluso l’apparato visivo).

L’aspetto radiologico delle forme batteriche è variabile e dipende dall’evoluzione dell’ascesso. Schematicamente si riconoscono due fasi:

  • fase presuppurativa: formazioni eterogenee, ipodense e a contorni irregolari tali da poter simulare neoplasie
  • fase suppurativa: immagini ipo o anecogene, spesso multiloculate a contorni tondi delimitate da una capsula più o meno spessa

Le forme parassitarie vedono l’apoptosi degli epatociti e la lisi di leucociti e macrofagi. A far da padrone nelle forme parassitarie è Entamoeba histolytica sospettabile in caso di manifestazioni gastrointestinali o recenti viaggi in anamnesi. [4,5,6]

Un riassuntino?

Tornando alla storia del nostro amico la radiologia (pur di secondo livello come una TC con mezzo) si mantiene un po’ nebulosa e i primi esami mostrano modesta leucocitosi senza eosinofilia, lieve aumento della creatinina e degli indici epatici con una bilirubina diretta a 3 mg/dl. Per quanto riguarda i restanti indici di flogosi proteina C-reattiva 26,7 mg/dl e procalcitonina 49,9 ng/ml.

Con il sospetto sempre più forte di qualcosa di infettivo e con uno slancio di internazionalità viene il momento di una rivalutazione e un tentativo di integrazione anamnestica: lavoro? Viaggi? Contatti con animali? 

“Dog in casa? Dormire nel letto?”

Vuoi vedere che una di quelle cose nominate in un primo brainstorming si rivelerà poi realtà?

L’aiuto da casa (dall’altro ospedale)

Ovvero il consulto telefonico infettivologico della domenica sera.

Il programma si dispiega davanti a noi come la schermata per richiedere gli esami consigliati (ovviamente il posto letto in infettive assolutamente non garantito), in particolare: 

  • la ripetizione degli esami senza dimenticare formula, profilo epatico ed indici di flogosi 
  • emocolture (nel nostro caso già eseguite all’ingresso) nel sospetto di un ascesso batterico 
  • coprocolture e parassitologia su feci
  • sierologia per echinococco e amebiasi.

La terapia? Nonostante l’entusiasmo iniziale per il richiamo del vaghissimissimo ricordo dell’albendazolo il consiglio dello specialista è quello di limitarsi ad una delle più classiche terapie empiriche in caso di nuovo episodio febbrile importante.

Drenaggio? Ci si potrebbe pensare ma non ora. I criteri per il drenaggio percutaneo sono dimensionali e posizionali, mancata risposta ai farmaci o evidenza di rischio di rottura. Raro l’intervento chirurgico.

Qualche risposta alle nostre domande (forse)

Il tempo di tornare il pomeriggio successivo e già il paziente si trova presso l’ospedale infettivologico, vuoi vedere che il povero ragazzo desaturante non ha acceso qualche curiosità solo in noi?

E per ritornare al nostro collante potete ben immaginare come l’umorismo avrà accolto l’importante dato anamnestico dell’animale domestico del nostro paziente…

Poco professionale chiudere la storia così: voci interne dal nostro centro infettivologico di riferimento ci riportano alla realtà epidemiologica con delle emocolture positive per Klebsiella e una riferita nuova TC polmonare non bellissima.

Forse per l’albendazolo sarà per un’altra volta.

Bibliografia

[1] https://radiopaedia.org/cases/hepatic-hydatid-cyst-14

[2] Botezatu C et al., Hepatic hydatid cyst – diagnose and treatment algorithm doi:10.25122/jml-2018-0045

[3] Lantinga MA et al., Evaluation of hepatic cystic lesions doi:10.3748/wjg.v19.i23.3543

[4] Roediger & Lisker-Melman, Pyogenic and Amebic Infections of the Liver doi:10.1016/j.gtc.2020.01.013

[5] Lardière-Deguelte S et al., Hepatic abscess: Diagnosis and management doi: 10.1016/j.jviscsurg.2015.01.013

[6] Gaetan K, Liver abscess: diagnostic and management issues found in the low resource setting doi:10.1093/bmb/ldz032

[7] Del Poggio M Buoncore M, Cystic tumors of the liver: A practical approach doi:10.3748/wjg.14.3616

[8] Nicolau C et al., Autosomal dominant polycystic kidney disease types 1 and 2: assessment of US sensitivity for diagnosis PMID:10540671

[9] Barosa R et al., Modern role of clinical ultrasound in liver abscess and echinococcosis doi:10.1007/s10396-016-0765-2

Articolo precedente
Articolo successivo
Tommaso Chiodin
Tommaso Chiodin
Aspirante giardiniere. Per il momento specializzando in Medicina d'Emergenza e Urgenza.

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti