13
Feb
2013
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Aveva solo male all’orecchio…

Siamo abituati a ritenere, a torto o a ragione, che a volte troppi pazienti vengano in pronto soccorso in maniera immotivata, potendo ricorrere in modo più proficuo al loro medico di famiglia o di fiducia. A volte però succede il contrario. Per motivi diversi alcune persone preferiscono sino a che questo è possibile, star lontani da medici e strutture sanitarie, talora mettendo a rischio la loro vita. Oggi vi racconto quello che è successo a Corrado.


Sono le 11 di sera e Corrado, un uomo di 46 anni senza particolari precedenti clinici di rilievo, arriva in pronto soccorso tramite un ambulanza del 118. E’ confuso e non contattabile e le sue condizioni appaiono subito serie. La moglie riferisce che due giorni prima con tutta la famiglia erano andati a sciare e tutti erano stati vittime di quelle cadute di gruppo, uno dopo l’altro tutti i membri della famiglia si erano trovati per terra. Il marito aveva battuto leggermente la testa,  ma nessuno si era fatto veramente male, così avevano proseguito senza particolari problemi a sciare . Alla sera si sentiva stanco e aveva un po di male all’orecchio per cui aveva preso del paracetamolo.
Il mattino del giorno successivo aveva visto che il cuscino era lievemente macchiato e un po’ di sangue usciva dal’orecchio sinistro, ma non vi aveva dato peso; in serata però le condizioni erano peggiorate, era diventato soporoso e incapace di parlare.

Corrado viene rapidamente visitato. I parametri sono stabili ed è apiretico  E’ presente una lieve rigidità nucale. Non sono visibili evidenti lesioni di natura traumatica mentre l’otoscopia sinistra evidenza un modesto emotimpano. e una minima quantità di sangue nel condotto uditivo esterno Non sono presenti deficit neurologici di lato ma il paziente è ripetitivo e non sembra comprendere quanto gli viene detto.
Vengono eseguiti ematici e il paziente avviato alla TC

Cosa c’è di anomalo?

…Paiono rilevarsi alcune irregolarità a carico della rocca petrosa di sinistra sospette per la presenza di fratture a decorso trasversale, che coinvolgono le celle mastoidee… presenza di bolle aeree in sede subaracnoidea a livello temporale omolateralmente. …presenza di parziale obliterazione dell’orecchio medio a sinistra da parte di materiale fluido ipodenso con obliterazione delle celle mastoide. …In sede sottotecale subdurale temporale bilateralmente ma in maniera più evidente a sinistra si rileva ispessimento disomogeneamente ipodenso mal tipizzabile (ematoma subdurale? ispessimento meningeo?). …E’ inoltre presente bolla aerea subdurale in sede frontale sinistra…

Arrivano gli ematici che evidenziano un lieve invremento di PCR e fibrinogeno e una modesta leucocitosi (WBC 14.000)

Sentito il neurologo viene eseguita una rachicentesi , questo il referto:
– Xantocromia: assente
– Leucociti 720 /mm3

Esame microscopico numerosi granulociti neutrofili

Sentito il parere dell’infettivologo viene eseguita la ricerca dell’antigene pneumococcico sul liquor che risulta positiva e iniziata una terapia con ceftriaxone e rifampicina per via endovenosa.

Il paziente viene ricoverato in terapia intensiva e il giorno successivo eseguita la risonanza magnetica che conferma quanto precedentemente già segnalato dalla TC: in particolare le bolle aeree e l’ispessimento meningeo in sede temporale.






Le condizioni di Corrado rapidamente migliorano e dopo pochi giorni viene trasferito dalla terapia intensiva in Neurologia, lo stato confusionale e i disturbi del linguaggio completamente regrediti.

Sappiamo tutti che una delle possibili complicazioni delle fratture dell’osso temporale e delle ossa della base cranica è rappresentato dalla meningite, ma quali sono i germi maggiormente chiamati in causa e quale l’incidenza? Ho provato a cercare in letteratura: su Pubmed incrociando i termini MESH: temporal bone injuries e bacterial meningitis questo è quello che ho trovato, come vedete non è molto, poche righe anche su Emedicine – Medscape.

Eccone gli elementi essenziali:
– Il rischio di meningite cambia a seconda della durata della perdita liquorale  legata al trauma. Nelle forme in cui la perdita è inferiore ai 7 giorni il rischio è basso (5-11%), se invece la perdità è maggiore di questo periodo il rischio aumenta decisamente passando al 33-54%.
– l’incidenza di meningite aumenta inoltre in presenza di fistola liquorale e, come intuibile, di lesione aperta.
I germi più frequentemente riscontrati sono lo Streptococcus pneumoniae e l’ Haemophilus influentiae.
– nelle lesioni traumatiche la profilassi antibiotica ne riduce l’incidenza di circa 4 volte.

Come sempre in attesa dei vostri commenti e delle vostre esperienze

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5 Commenti

  1. Come sempre il consiglio che non bisogna mai dimenticare: mai sottovalutare la peggiore delle ipotesi, in questo caso però anche un altro consiglio, mai sottovalutare NESSUNA delle ipotesi (perché questa dell’infezione non sarebbe nemmeno la peggiore delle diagnosi ipotizzabili). Ottimo ed utile articolo, come sempre.

  2. pg Tropical

    In caso di frattura cranica, soprattutto in caso di presenza di bolle aeree, non dimenticate il metronidazolo: pensate anche agli anaerobi, mi raccomando. CTX+Rifa+ Metro (o Clindamicina) 😉

  3. Andrea Bianchin

    Bel cosa. Unica osservazione (sulla quale spesso ci scontriamo anche fra di noi in reparto e con otorini, neurologi, ecc.): secondo una review della Cochrane, la profilassi antibiotica non da i vantaggi che pensiamo: http://www.bibliotecacochrane.com/pdf/CD004884.pdf
    (anche se penso che, un po come la profilassi per l’endocardite batterica, fa parte di quelle cose che anche se ultime evidenze scientifiche sconsigliano, si continueranno a fare 🙂 )

    Andrea Bianchin – U.O.Anestesia e Rianimazione Ospedale di Montebelluna (TV)

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