mercoledì 3 Marzo 2021

Avrà la polmonite?

polmoniteCome si fa la diagnosi di polmonite? In genere non è difficile, il paziente si presenta alla nostra attenzione con sintomi respiratori quali  tosse, dispnea,cui si associa spesso la febbre; esame fisico e radiografia del torace fanno il resto. Facile no?  Per fare questa diagnosi abbiamo però sempre  bisogno di eseguire una radiografia oppure anamnesi ed esame fisico possono essere sufficienti ai fini diagnostici?  Alcuni marcatori di infiammazione, come la PCR e la procalcitonina, quando valutati insieme ad anamnesi ed esame obiettivo, possono migliorane il potere diagnostico?

 

E’ stato appena pubblicato Open Access sul BMJ uno studio incentrato su questa domande  Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study

Nell’ambito della medicina di base non sempre è fattibile ottenere una radiografia del torace per confermare il sospetto diagnostico di polmonite, per questo sono stati elaborati dei modelli diagnostici basati unicamente su anamnesi ed esame obiettivo.
Un solo studio con queste caratteristiche è stato eseguito in questo ambito, i risultati però non avevano indicato questo modello diagnostico come sufficientemente efficace. L’aggiunta del dosaggio della PCR ad anamnesi ed esame fisico non era stata in grado di aumentarne il potere diagnostico. Can history and exam alone reliably predict pneumonia? Lo studio aveva comunque qualche limitazione, non ultimo le piccole dimensioni, motivo per cui gli autori del lavoro appena pubblicato su BMJ hanno deciso di verificarne la validità.

Esame fisico toracicoesame fisico toracico palpazione

Lo studio
E’ stato condotto cosi uno studio osservazionale utilizzando lo studio GRACE-09 (Genomics to combat Resistance againstAntibiotics in Community-acquired LRTI in Europe ) che ha raccolto dati di pazienti adulti con tosse acuta  selezionati da medici di base di 12 paesi europei nel periodo compreso tra ottobre 2007 e aprile 2010.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad anamnesi ed esame fisico nonché a un prelievo venoso per la determinazione di PCR e Procalcitonina il giorno dell’arruolamento, e a una radiografia del torace entro sette giorni da quella data.
I radiologi che leggevano la radiografie erano all’oscuro degli altri dati dei pazienti.

Obiettivo
Quantificare l’accuratezza diagnostica dei markers di infiammazione sopra menzionati  in aggiunta a segni e sintomi nel predire la polmonite e derivarne un modello diagnostico

Risultati

Sono stati identificati 3106 pazienti, 286 sono stati esclusi a causa di radiografie mancanti o inadeguate.
Età media 50 anni, 40% maschi. Nel 5% di essi (140) venne riscontrata la polmonite.
Sono stati pubblicati sei differenti modelli di segni e sintomi con diversa capacità discriminatoria  Area sotto la curva  (ROC)  che variava da 0.55 (intervallo di confidenza 95%(da 0.50 a 0.61) a 0.71 (da 0.66 a 0.76).
La combinazione ottimale era rappresentata da:
– assenza di rinorrea
– presenza di dispnea, tachicardia e febbre
– presenza di rantoli e diminuzione dei suoni polmonari all’auscultazione

ROC 0.70 (tra 0.65 e 0.75)

L’aggiunta della PCR con un cutoff  >30 mg/L aumentava la  ROC a 0.77 (tra 0.73 e 0.81)

medico-pazienteIn base alla prevalenza dei segni e dei sintomi i pazienti sono stati inclusi in tre diverse classi di rischio: basso, intermedio e alto.
Nei 1556 pazienti classificati in base ai segni e sintomi e alla PCR come basso rischio con una prevalenza stimata inferiore al 2,5% la prevalenza è stata del 2%, per i 132 considerati ad alto rischio ( prevalenza stimata > 20%), la prevalenza di polmonite è stata del 32%.
LR (likelihood ratio) positivo delle polmoniti a rischio basso, intermedio e alto, è stato 0.4, 1.2, e 8.6 rispettivamente. L’aggiunta della determinazione della Procalcitonina non aumentava la forza del modello diagnostico

Conclusioni
Le conclusioni degli autori sono che un modello diagnostico predittivo di polmonite in pazienti con tosse ad esordio acuto  e  che utilizza anamnesi ed esame obiettivo funziona meglio nei pazienti con un rischio di polmonite lieve o elevato

 

Considerazioni personali

Diverse sono le osservazioni che mi vengono in mente di fronte a questo studio. La prima, la più ovvia visto il lavoro che faccio, è se queste conclusioni siano in qualche modo estendibili anche alla valutazione del paziente in pronto soccorso. La risposta è scontata: ovviamente no. Diverso il setting, e forse anche la categoria di pazienti, sebbene non manchino gli studi anche in questo ambito con conclusioni non molto dissimili
– Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough–a statistical approach.
 Role of thoracic radiography in the management of community-acquired pneumonia
– Vital-sign abnormalities as predictors of pneumonia in adults with acute cough illness.

Credo però che difficilmente studi come questo potranno incidere nella nostra pratica clinica di tutti i giorni anche se comunque ci inducono ad una riflessione sull’uso dei test a nostra disposizione per arrivare alla diagnosi e quindi alla conseguente terapia. Pazienti con una  probabilità bassa o elevata di polmonite sono in genere facilmente identificabili con anamnesi ed esame fisico, più complesso invece gestire quelli con un rischio intermedio, che purtroppo sono la maggioranza. Un uso intelligente delle risorse a nostra disposizione è sempre auspicabile perché, come non mi stanco di ripetere, less is more.

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

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