Una paziente di 76 anni si presenta in pronto soccorso per una dispnea ingravescente da circa tre settimane. Al triage presenta una SpO2 in aria ambiente di 88%, per cui entra subito in alta intensità. Nega febbre, tosse e dolore toracico. In anamnesi presenta solo un’ipertensione in trattamento.
Monitorizzata presenta una pressione arteriosa 130/80 mmHg, una FC di 105 bpm con al tracciato una tachicardia sinusale. La frequenza respiratoria a riposo è di 18-20 a/min. L’obiettività toracica non è dirimente. L’emogasanalisi in aria ambiente recita: pH 7.53, pO2 49 mmHg, pCO2 28 mmHg, HCO3- 26 mmol/L, per cui posizioniamo occhialini nasali 3 lt/min.
Integriamo quindi il nostro esame obiettivo con l’ecografia clinica a letto del paziente:
Queste immagini già inquadrano la paziente, facendo diagnosi al 95%. E considerando la pressione arteriosa già ci indirizzano sulla terapia ideale per la nostra paziente.
L’esame dell’ecografia clinica è di qualità medio-bassa, con una finestra acustica pessima in una paziente dispnoica in posizione semiseduta. Raccolte da un non cardiologo, non ecografista, non angiologo. Ma sono ampiamente sufficienti per fare diagnosi a 2 minuti dall’arrivo della paziente in pronto soccorso!
Approccio ecografico alla dispnea
Andando con ordine, cosa abbiamo visto con l’ecografo? Possiamo aiutarci seguendo il classico Blue Protocol, seppur con l’aggiunto dell’ecografia cardiaca qualitativa.
Il polmone è “pulito”, presentando il cosiddetto profilo A: non ci sono linee B, non ci sono addensamenti subpleurici, non c’è versamento, lo sliding pleurico è conservato. Quindi possiamo escludere la polmonite, l’edema polmonare, lo pneumotorace e il versamento pleurico.
In questo caso andiamo a vedere direttamente il cuore: oltre all’ipertrofia del ventricolo sn in una paziente ipertesa, risalta subito agli occhi la dilatazione del ventricolo destro.
Completiamo l’esame con la CUS (compression ultrasonography) degli arti inferiori: la vena poplitea sn non è comprimibile.
A questo punto siamo praticamente certi che la paziente è affetta da embolia polmonare. L’emodinamica è stabile per cui non è da prendere nemmeno in considerazione la trombolisi. Iniziamo l’eparina e chiediamo l’angio-TC per studiare il circolo polmonare. Siamo pronti a passare al prossimo paziente, appuntandoci di visualizzare gli esami della paziente, comprensivi di troponina e Bnp, ma senza d-dimero.
Tc torace con mdc
Quesito clinico: sospetta embolia polmonare.
“Tromboembolia polmonare bilaterale con multipli trombi endoluminali flottanti nelle arterie polmonari lobari, segmentarie e subsegmentarie bilateralmente. Coesistono segni di sovraccarico del cuore destro, con ectasia del tronco polmonare (DT 34 mm) e deviazione a sinistra del setto interventricolare. Multiple strie di aspetto fibro-cicatriziale in entrambi i polmoni con associate bronchiolectasie da trazione. Ectasie cistiche degli spazi aerei nei settori posteriori di entrambi i lobi inferiori, più estese a destra. Disomogeneità densitometrica del parenchima polmonare bilateralmente verosimilmente da fenomeni di oligoemia a mosaico. Micronoduli non calcifici sparsi bilateralmente. Non versamento pleurico. Calcificazioni coronariche.“
A completamento chiediamo un esame ecocardiografico al consulente cardiologo:
Ecocardio color-doppler
“Ventricolo sinistro di normali dimensioni (DT 45 mm), lievemente ipertrofico (SIV 11 mm), con discinesia del SIV e funzione sistolica globale preservata (FE 60%). Disfunzione diastolica di I grado Radice aortica (DT 31 mm) ed aorta ascendente (DT 28 mm) di normali dimensioni Valvola aortica tricuspide, con conservato movimento d’apertura delle semilunari (Grad max 8 mmHg), continente Calcificazione dell’anulus mitralico con lieve stenosi valvolare (Gmax 11 mmHg, medio 3 mmHg) ed insufficienza di grado lieve.
Atrio sinistro di normali dimensioni (DT 37 mm). Sezioni destre dilatate (Adx 39 mm, Vdx 39 mm) e ridotta contrattilità ventricolare (TAPSE 14 mm); ventricolo destro ipertrofico (spessore parete libera 6 mm). Insufficienza valvolare tricuspidalica di grado lieve-moderato, con stima indiretta della PAPS 42 mmHg Non evidenza di versamento pericardico Vena cava inferiore dilatata (DT 21 mm) e ridotta collassabilità inspiratoria.“
Conclusioni
Questo caso descrive un approccio normale al paziente dispnoico, che dovrebbe essere tra le competenze del moderno medico d’urgenza. Senza togliere nulla agli altri specialisti, l’ecografia clinica a letto del paziente permette infatti di inquadrare il paziente dispnoico in tempi molto rapidi. In un contesto caotico e imprevedibile come il pronto soccorso ci concede il lusso di allocare tempo e risorse nel modo più razionale possibile.
Bibliografia
Lichtenstein A et al. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008 Jul;134(1):117-25
European Curriculum of Emergency Medicine
ACEP – Sonoguide: Deep Vein Thrombosis (DVT)
ACEP – Sonoguie: Echocardiography for Emergency Physicians
EmPills – Ancora Embolia Polmonare, uffi!
Empills – Controversie in tema di embolia polmonare acuta – I parte
Empills – Controversie in tema di embolia polmonare acuta – II parte
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Perché fare la AngioTC se la cus è positiva?
Linee guida ESC?
Un paziente stabile merita uno studio del circolo polmonare con l’angio-TC, che resta la metodica di scelta. In questo caso la probabilità pre test era decisamente elevata, però resta comunque utile quantificare l’entità dell’embolia polmonare.
Situazione diversa sarebbe il paziente con shock ostruttivo: in quel caso con Cus positiva e ventricolo destro dilatato opportuno procedere direttamente con trombolisi, senza eseguire imaging radiologico.
Quali score prognostici o decisione cliniche contengono una “quantificazione” per AngioTC?
Nessuno che io sappia. Ma a livello gestionale ospedaliero cambia sapere se un paziente ha un’embolia a cavaliere o un’embolia segmentaria?