27
Mar
2013
3

Bicarbonato e arresto cardiaco

Quando diversi anni fa ho iniziato a lavorare, era prassi consolidata somministrare bicarbonato ai pazienti durante la rianimazione cardiopolmonare. Col tempo si è visto che i pazienti non solo non ne avevano un beneficio, ma ne potevano essere danneggiati, per cui la somministrazione di bicarbonato è stata limitata ad alcune peculiari situazioni cliniche o a coloro in cui le manovre rianimatorie si protraevano a lungo. Siamo sicuri però che anche in questi casi questo trattamento abbia una sua reale utilità?

E’ stato da poco pubblicato si The American Journal of Emergency Medicine uno studio che ha cercato di rispondere proprio a questa domanda The effects of sodium bicarbonate during prolonged cardiopulmonary resuscitation. Vediamolo insieme.

Il presupposto teorico della somministrazione di bicarbonato di sodio nell’arresto cardiaco risiede nell’ipotesi che la correzione dell’acidosi metabolica possa migliorare l’outcome di questi pazienti. Lo studio di Bar-Joseph del 2005  Improved resuscitation outcome in emergency medical systems with increased usage of sodium bicarbonate during cardiopulmonary resuscitation aveva in qualche modo confermato questa ipotesi eziopatogenetica.
Studi randomizzati successivi però non avevano confermato questo beneficio, così nelle linee guida ACLS del 2010 il bicarbonato trovava indicazioni solo in alcune specifiche situazioni cliniche associate all’arresto cardiaco quali: l’iperpotassiemia, un’acidosi metabolica pre-esistente e l’intossicazione da antidepressivi triciclici.

D’altro canto, sebbene esistano diversi studi negli animali che avevano documentato l’utilità del bicarbonato nella rianimazione prolungata, non ci sono molti lavori in letteratura sull’uomo, nè esistono attualmente delle linee guida certe sull’atteggiamento da tenere nel paziente con arresto extra ospedaliero sottoposto a manovre di rianimazione cardiopolmonare per lungo tempo.

Lo studio
E’ stato condotto uno studio retrospettivo di coorte su pazienti adulti giunti in un dipartimento di emergenza  ad alto volume di accessi di Taiwan a causa di un arresto cardiaco extra-ospedaliero, nel periodo compreso tra il 1 gennaio e il 31 dicembre 2009.
Sono stati così selezionati nel database dell’ospedale 92 pazienti – 30 trattati e 62 non trattati
Criteri di esclusione
– età < 18 anni
– non attivazione dei sistemi di emergenza territoriale
– ROSC ottenuto in meno di 15 minuti
– mancata esecuzione di esami ematici ed emogasanalisi

Obiettivo
Ipotesi da verificare con questo studio è stata la possibilità che l’uso del bicarbonato di sodio per via endovenosa nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero sottoposti a riamimazione cardiopolmonare della durata di almeno 15 minuti possa essere in grado di migliorare il ROSC ( return of spontaneus circulation) e la percentuale di pazienti sopravvissuti e dimessi dall’ospedale.

Risultati
– Non vi sono state differenze nei due gruppi per quanto riguarda i parametri demografici, nè la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa dopo il ROSC
– L’intervallo medio tra l’insorgenza dell’arresto cardiaco e la somministrazione di bicarbonato è stato di 36 minuti (IQR: 30.5-41.8 minuti)
– La quantità media somministrata è stata 100.2 mEq (IQR: 66.8-104.4)
– I pazienti trattati con bicarbonato ebbero una maggiore percentuale di ROSC che però non è risultata statisticamente significativa (ROSC, 40.0% vs. 32.3%; P = .465)
– Il ROSC protratto (>20 minuti) è stato ottenuto in 2 pazienti (6,7% ), nessuno dei quali è sopravvissuto tanto da essere dimesso dall’ospedale nel gruppo cui era stato somministrato il bicarbonato contro 12 (19,4%) dell’altro gruppo, 2 dei quali sopravvissero.

Limitazioni
Certamente questo studio ha diverse limitazionei, come segnalato dagli stessi autori.
– E’ uno studio retrospettivo e di piccole dimensioni
– Una quota importante di pazienti sono stati esclusi proprio in base al disegno inziale
– mancata attivazione del sistema di emergenza territoriale
– mancata esecuzione di esami ematici ed emogasanaisi
– pazienti non rianimati a causa di una precisa volontà del fine vita,  DNR ( Do Not Resuscitate) orders
– pazienti con arresto cardiaco di origine traumatica.
– Il peso dei pazienti non è stato misurato routinariamente in pronto soccorso, in modo che l’uso del bicarbonato non ne ha potuto tenere conto.

Conclusioni
Gli autori concordano nel dire che l’uso del bicarbonato, anche nella rianimazione cardiopolmonare prolungata, non è di beneficio per i pazienti in arresto cardiaco, non aumentano significativamente nè il ROSC nè la quota di pazienti dimessi vivi dall’ospedale.

Commento personale
Le limitazioni di questo studio penso siano importanti, ma dicendola tutta, la realtà che conosciamo bene è che difficilmente un paziente sottoposto a una rianimazione prolungata sopravvive in modo da esser dimesso dall’ospedale. Il bicarbonato potrebbe aiutare? Penso di no, anche se come sottolineato dagli autori, studi di maggiori dimensioni si rendono necessari per confermare o confutare questa tesi. Il nostro atteggiamento cambierà dopo aver letto questo lavoro? Credo proprio di no. Gli scettici continueranno ad astenersi, magari proprio citando questo studio, gli ottimisti ci diranno: why not? Perché non provare?
E voi lo usate il bicarbonato nella rianimazione prolungata?

3

Potresti anche essere interessato a

EcoALS: quando, come e perchè
L’elettrocardiogramma nel paziente con attività elettrica senza polso
Fratture costali da RCP…un problema dei vivi…
Adrenalina: un’eloquente impotenza

3 Commenti

  1. Grazie, come sempre. Sai cosa mi lascia perplessa? Ogni cambio nelle evidenze, fisiologico ed auspicabile in medicina, viene recepito dai protocolli als come verità assoluta, inderogabile, salvo poi essere smentita nell’edizione successiva. Mi chiedo quindi quanto questi protocolli vadano applicati come fossero legge, soprattutto in contesti ospedalieri (non “laici”).

  2. Francesca,
    sono d’accordo ma non credo ci sia scelta. Le linee guida ALS rappresentano le evidenze migliori del momento e quindi vanno necessariamente seguite, ma le cose cambiano a volte troppo velocemente, almeno più velocemente di quanto vengano aggiornate le linee guida. Penso all’importanza che adesso diamo a C rispetto a B, ad esempio, impensabile anche solo pochi anni fa. Così in un futuro neanche tanto lontano potrebbe accadere forse che anche l’intubazione sparisca dall’algoritmo ALS, sostituita definitivamente dai presidi sovraglottici, almeno sino al’ottenimento del ROSC. Per qualcuno sara un oltraggio alla medicina, per i più una cosa normale e semplicemente la metteranno in pratica.

  3. Ben detto Carlo… attualmente in Italia si fa un uso spropositato del bicarbonato sia durante la CPR che non quando obbiettivamente ne è stata documentata l’efficacia solo in determinate situazioni cliniche!!!!….Mancanza di aggiornamento….!!!???

Lascia un commento

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy