Parliamo di qualcosa di nuovo (la cefalea)
Ormai la letteratura ci ha seppellito di terapie per curare la cefalea. Mi piace però, visto che non se ne sente assolutamente il bisogno, parlarne ancora di una. Giusto per farvi venire un pò di noia. O di emicrania.
Il blocco del grande occipitale
Il blocco del nervo grande occipitale (NGO) è la procedura di blocco nervoso periferico maggiormente nota e diffusa al mondo per il trattamento delle diverse forme di cefalea (1).
Come si esegue?
La tecnica consiste nella infiltrazione di anestetico locale (lidocaina o bupivacina), con eventuale aggiunta di cortisone, nel territorio di distribuzione del NGO.
La procedura consiste nell’inserimento di un ago 23 Gauge circa 3,5 cm inferolateralmente alla protuberanza occipitale – approssimativamente al confine fra il terzo medio e terzo distale del segmento che unisce l’occipite con la mastoide. Qui si infiltra 3-5 cc di lidocaina 1 o 2% o 2-4 cc di bupivacaina allo 0.25 o 0.5%. L’eventuale aggiunta di cortisone (triamcinolone 20 mg o metilprednisolone 80 mg o desametasone 4 mg) è descritta in letteratura per prolungare la durata del pain relief o per migliorare la sintomatologia neurovegetativa associata alla cefalea (1).
Il video successivo riporta la tecnica di esecuzione, descrivendo una tecnica a tre punti di iniezione riportata alcune volte in letteratura.
La letteratura non riporta nessun evento avverso serio correlato alla procedura. Sono stati riportati solamente effetti collaterali lievi (dolore transitorio nel sito di iniezione, “dizziness” momentario…). E’ preferibile far sdraiare il paziente per circa 30 minuti dopo la iniezione. Il tempo medio di insorgenza del beneficio clinico è riportato essere di circa 5 – 10 minuti.
Esiste anche la possibilità di eseguire la stessa procedura in modo ecoguidato per migliorare l’efficacia della iniezione. La sonda lineare va appoggiata sul terzo mediale della linea che unisce il vertice occipitale con la mastoide (fig.1). L’indentificazione della arteria occipitale permette la localizzazione del nervo mediale al vaso (fig.2) (3).
Perché dovrebbe funzionare nella cefalea?
Gli anestetici locali esercitano la loro azione di blocco reversibile dei canali del sodio; bloccano quindi la conduzione delle fibre sensitive, maggiormente suscettibili rispetto alle fibre motorie. La durata della anestesia dipende dalla dose e dalle proprietà farmacocinetiche dell’anestetico. La durata del sollievo della cefalea può essere significativamente più lunga; il meccanismo di ciò non è chiaro.
Il nervo grande occipitale è composta da fibre sensitive provenienti da C2 ed in misura minore da C3, con distribuzione sensitiva cutanea a livello della parte posteriore del capo fino al vertice. Il nervo diventa superficiale circa 2.5 – 5 cm a livello inferolaterale della protuberanza occipitale.
E’ stato dimostrato come il blocco del NGO tuttavia risulti determina un miglioramento della sintomatologia dolorosa al di fuori del territorio cutaneo innervato dalle fibre sensitive. Questo perché esiste una convergenza di input sensoriali al nucleo caudato trigeminale sia dalle fibre trigmeninali e sia da fibre cervicali. Tale convergenza amplifica l’efficacia antidolorifica ed anestetica di tale blocco, come se si modulasse il processo nocicettivo del complesso trigeminale. (1,2)
L’immagine sottostante rappresenta pertanto il “campo di azione” analgesica di un eventuale blocco del NGO (fig.3).
Funziona?
Parecchi studi hanno dimostrato l’efficacia del blocco nervoso del grande occipitale nel trattamento della diverse forme di cefalea (emicrania, a grappolo, post traumatica, cervicogenica, cefalea cronica giornaliera). Sono pochi però gli studi di tipo controllato.
Una recente metanalisi ha investigato l’efficacia del blocco del NGO sulla severità del dolore nei pazienti con l’emicrania. Lo studio ha dimostrato una riduzione significativa del pain score, della durata della cefalea, del numero dei giorni di cefalea e riduzione del consumo di farmaco (2).
Commento personale:
Nonostante una favorevole esperienza clinica, mancano dati forti da studi clinici controllati e randomizzati sulla efficacia del blocco del NGO nella gestione terapeutica delle diverse forme di cefalea. Quanto è l’alto l’effetto placebo di una iniezione nucale associata ad una forte opera di convincimento ed una discreta faccia tosta?
Bibliografia
- Ashkenazi A, Levin M. Greater Occipital Nerve Block for Migraine and Other Headaches: Is It Useful? Current Pain and Headache Reports 2007; 11:231–235
- Tang Y, Kang J et al. Influence of greater occipital nerve block on pain severity in migraine patients: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Emergency Medicine 2017; 35:1750–1754
- Palamar D, Uluduz D et al. Ultrasound-Guided Greater Occipital Nerve Block: An Efficient Technique in Chronic Refractory Migraine Without Aura? Pain Physician 2015; 18:153-162.
