Il caso
Ho conosciuto K.F. la prima volta un lunedì di gennaio. Interrompeva una lunga lista di interessantissimi sindrome da raffreddamento, entrando in sala visita dopo solo 7 ore di attesa. La mia ammirazione per la sua pazienza si associava alla percezione una sofferenza persistente per una cefalea che non regrediva.
Iniziando ad approfondire la mia nuova amicizia, scoprivo una lunga storia di cefalea mista, seguita per un momento da un qualche centro apposito e poi progredita con tentativi di regressione con farmaci da banco, in questa ultima occasione inefficace.
La cefalea
Approfondisco la conoscenza di K.F.: a parte un temperamento sostanzialmente ansioso ed una vita particolarmente stressante nulla di particolare nella sua storia clinica precedente, così come nessuno elemento di sospetto nelle caratteristiche della sua cefalea; anche la valutazione neurologica risulta sostanzialmente di norma.
L’episodio di cefalea in questione assume maggiormente le caratteristiche muscolo-tensive; quello che mi colpisce è la voglia di andare a casa, stremata per la attesa e per la cefalea che stranamente la sala d’attesa intasata del mio ospedale non ha guarito.
La soluzione
Allora ci provo.
Le propongo due iniezioni nel collo ed una remissione veloce e persistente della sintomatologia unita ad una dimissione rapida ed indolore. Nessun posizionamento di accesso venoso, nessun effetto collaterale da farmaci.
Sorride. So di averla conquistata. Il più è fatto.
Ma esattamente di cosa stiamo parlano?
Il blocco
Grazie a Carlo siamo diventati esperti di blocco del ganglio sfenopalatino e sappiamo, almeno nel mio ospedale, che un tampone rettale possa diventare incredibilmente un rimedio contro la cefalea praticamente infallibile.
Esistono tuttavia altre possibilità di blocchi nervosi usati come rimedi per la cefalea.
L’iniezione intramuscolare di bupivacaina lateralmente alla sesta – settima vertebra cervicale è una metodica efficace descritta in letteratura per il trattamento della cefalea e del dolore orafacciale (1,2).
Come si fa?
La procedura consiste nella seguente tecnica
Dopo la preparazione di un campo sterile, 1.5 cc di bupivacina allo 0.5% è iniettata 2-3 cm sia a destra sia sinistra dei processi spinosi della sesta-settima vertebra cervicale nella muscolatura paraspinosa con un ago di 25 G.
L’iniezione va eseguita nel contesto del muscolo con un angolo di entrata della siringa parallelo al pavimento, fino ad una profondità di circa 3.5 cm. Il paziente deve essere seduta con il capo in leggera flessione. L’anestetico va iniettato lentamente per minimizzare il discomfort del paziente.
Il seguente video mostra la procedura:
Gli effetti collaterali riportati sono scarsi, rari e tutti legati alla iniezione locale.
Funziona? La letteratura
Mellick LB ha prodotto e pubblicati alcuni lavori a riguardo. Il più numeroso consiste di una valutazione retrospettiva di un anno di 417 pazienti presentatisi in dipartimento di emergenza per cefalea che sono stati sottoposto a tale procedura (3). Le cause di cefalea erano varie e differenti (emicrania, muscolotensiva, cronica, posttraumatica…)
Una riposta terapeutica è stata ottenuta nel 85% circa dei pazienti, circa in tre quarti dei casi completa (remissione completa), con una tempo di riposta alla terapia fra i 5 ed 1 10 minuti. IL miglioramento della cefalea si associava anche a miglioramento della sintomatologia associata (nausea, fotofobia, fonofobia,…)
Il tasso di risposta terapeutico riportato non è dissimile dalla percentuale di successo riportata dalla letteratura per le diverse scelte farmacologiche delle varie forme di cefalea primaria. Non vi erano riportati i tassi di successo relativo alle diverse forme di cefalea.
Perché funziona?
Il meccanismo terapeutico di tale procedura non è nota e gli stessi autori sostengono che sia non chiaro se la iniezione intramuscolare debba essere considerato un blocco nervoso delle radici dorsali cervicali inferiori.
Conclusioni personali
Ormai abbiamo una valanga di armi terapeutiche per il trattamento delle varie forme di cefalea, dai blocchi alla lidocaina endonasale per finire con il propofol passando alla ketamina. Rimane un dubbio su quanto il precondizionamento del paziente e la conquista della sua fiducia possa essere un elemento fondamentale per il successo di questa procedura illustrata.
Rimane comunque ormai l’obbligo, con cosi tante alternative, di trovare la terapia giusta per il paziente giusto. Ovviamente senza dimenticare di fare prima diagnosi.
Ringrazio la mia amica artista M.T. per la bellissima immagine in copertina.
Bibliografia
- Mellick GA, Mellick LB. Lower cervical injections for headache relief. Headache. 2001;41:992-994
- Mellick GA, Mellick LB. Regional head and face pain relief following lower cervical intramuscular anesthetic injector. Headache. 2003;43:1111-1113
- Mellick LB, McIlrath ST et al. Treatment of headaches in the ED with lower cervical intramuscular Bupivacaine Injections: a 1-year retrospective review of 417 patients. Headache. 2006;46:1441-1449
