giovedì 22 Luglio 2021

Bloccare la mano

La Ferita di Carlo

Carlo sanguinava. Anche molto in effetti. La lacerazione sul palmo e sulle dita della mano rivelavano una grave inattenzione lavorativa. Il risultato erano ferite multiple che necessitava di una importante pulizia, di una attenta emostasi e di una efficacia sutura chirurgica.

Come procedere?

Escluse lesioni del fascicolovascolonervoso periferico, mi predispongo ad un fine lavoro chirurgico. E penso all’anestesia da attuare. E se per una volta non fosse locale ma regionale?

Ti blocco la mano

Lo scopo è somministrare un agente anestesico locale nei pressi del decorso dei nervi periferici del braccio/avambraccio per ottenere una anestesia in un grosso territorio distale per poter eseguire una qualsivoglia procedura (sutura di ferite, medicazioni di ustioni, drenaggio di ascessi o riduzione di lussazioni, dislocazioni e fratture metacarpofalangee). L’obiettivo è posizionare la punta dell’ago adiacente al nervo scelto e depositare 4-5 cc di anestetico locale dentro la guaina fasciale che racchiude il nervo. Non è necessario completamente circondare l’intero nervo in un modo circonferenziale, sebbene questo possa rinforzare la velocità dell’insorgenza del blocco. E’ obbligatorio evitare alte pressioni di iniezione dell’anestetico per ridurre i rischi di una iniezione intrafascicolare.

Benefici e complicanze

Il blocco locoregionale permette di raggiungere una completa anestesia ed analgesia della mano senza una infiltrazione locale della ferita; la guida ecografica permette di eseguirlo rapidamente ed efficacemente ed in sicurezza con grosse gratificazioni per il paziente e per l’operatore sanitario.

Il blocco del nervo radiale, mediano ed ulnare determinano una anestesia sensoriale ed una analgesia ai territori rispettivi, non solo della mano, ma anche del polso e dell’avambraccio.

I blocchi di tale nervi non fornisco anestesia a livello della faccia volare del avambraccio e del polso, dovuto ad una innervazione differente di queste regioni (tramite il nervo muscolocutaneo). I blocchi eseguiti più distalmente non possono essere considerati sufficienti per le procedure chirurgiche maggiori sull’avambraccio. Ovviamente, se non eseguite con scrupolo e precisione, hanno potenziali rischi: danni a strutture vascolari e nervose, somministrazione dell’anestetico endovena con il successivo rischio della “LAST”, somministrazione all’interno e non vicino ai nervi, possibili infezioni ed ematomi. Prestare attenzione, anche, alla possibilità di mascheramento di una sindrome compartimentale dato che l’anestesia locoregionale può nascondere il dolore associato all’aumento della pressione fasciale.

Anatomia neurovascolare dell’avambraccio

La figura sovrastante riassume il decorso dei tre nervi principali: il nervo radiale – il nervo mediano ed il nervo ulnare

Il Nervo Radiale

Il nervo radiale (C5-C6-C7-C8-T1) è un nervo misto che si forma nel cavo ascellare. A livello del braccio è accompagnato dall’arteria omerale profonda situata lateralmente. Percorrendo il solco del nervo radiale dell’omero (fra i capi laterali e mediale del muscolo tricipite), raggiunge il gomito. Qui, decorrendo fra il muscolo brachiale (medialmente) ed il muscolo brachioradiale (lateralemente), entra nella loggia anteriore del braccio. A livello dell’epicondilo laterale, ormai anteriorizzato, si divide nei rami terminali superficiale (esclusivamente sensitivo) e profondo (esclusivamente motorio). Il ramo superficiale decorre profondamente al muscolo brachioradiale insieme ai vasi radiali fino al terzo distale dell’avambraccio dove si separa dai vasi, perfora la fascia antibrachiale e a livello del polso, fornisce i rami terminali.

L’innervazione sensitiva comprende la cute di una parte posteriore del braccio, della regione mediana posteriore dell’avambraccio e del polso, la metà laterale del dorso della mano e la porzione distale delle prime tre dita escluse le falangi distali. L’innervazione motoria interessa i muscoli posteriori del braccio ed i muscoli laterali e posteriori dell’avambraccio.

Il Nervo Mediano

Il nervo mediano (C5-C6-C7-C8-T1) è un nervo misto che origina in cavità ascellare davanti all’arteria ascellare. Percorre la loggia anteriore del braccio lateralmente all’arteria brachiale e separato dal nervo ulnare dal setto intramuscolare mediale. Ad altezza variabile scavalca anteriormente l’arteria brachiale per porsi in posizione mediale. Costeggia prima il muscolo coracobrachiale e poi il margine mediale del bicipite. Prosegue nell’avambraccio, nella loggia anteriore, fra il piano superficiale ed il piano profondo muscolare mantenendosi in posizione mediana fino al polso impegnandosi nel tunnel carpale.

La componente sensitiva fornisce la cute della regione anteriore del polso, della faccia palmare della mano e di prima, secondo, terza e metà laterale del quarto dito, le metà dorsali delle falangi distali delle prima tre dita e della metà laterale del quarto.

Il Nervo Ulnare

Il nervo ulnare (C7-C8-T1) è un nervo misto che attraversa il cavo ascellare in posizione mediale e penetra nella loggia anteriore del braccio posto mediale rispetto al nervo mediano, separato dall’arteria brachiale. Discende verso il gomito ed, a metà circa del braccio, si discosta da arteria brachiale e nervo mediale per portarsi nella loggia posteriore. Raggiunge quindi il gomito sul lato mediale del muscolo tricipite, percorrendo la doccia fra l’oleocrano dell’ulna e l’epicondilo mediale (tunnel cubitale posteriore). Nella loggia anteriore dell’avambraccio scende medialmente all’arteria ulnare adagiato sul muscolo flessore profondo delle dita fino al polso dove si sfiocca nei rami terminali.

Le fibre sensitive si portano alla cute mediale, sia ventrale che dorsale, del carpo ed alla cute della mano, con un piano passante per l’asse del quarto dito.

In breve

Sonoanatomia

Come dice Giuseppe Sfuncia, vediamo con il suono.

Studio sonografico del nervo radiale

La sonda lineare viene posizionata perpendicolare all’asse lungo dell’omero, circa a metà della sua lunghezza, sul versante posterolaterale, a livello del solco radiale omerale. Il nervo radiale appare ben visualizzato nel solco, direttamente sopra la superficie ossea, profondamente al muscolo tricipite. Il nervo appare come una struttura ovale o triangolare iperecogena con il caratteristico aspetto a nido d’ape. Traslando la sonda distalmente, il nervo si sposterà anteriormente e si allontanerà dall’osso.

Seguendo il decorso del nervo, si può apprezzare la sua biforcazione appena distalmente alla piega del gomito localizzazione migliore per visualizzare le due branche, superficiale (sensitiva) e profonda (motoria). Queste sono più difficile da visualizzare nell’avambraccio, motivo per cui una singola iniezione sopra il gomito, a livello della fossa antecubitale, lateralmente al tendine del bicipite, è necessario per un blocco completo del nervo. Il punto di miglior visualizzazione è immediatamente prossimale all’epicondilo laterale dell’omero, nella fascia fra il muscolo brachioradiale ed il muscolo brachiale

La branca superficiale sensitiva è altrimenti visualizzabile affiancata all’arteria radiale nell’avambraccio, poi a circa 5 cm dal processo stiloideo del radio se ne allontana per perforare la fascia e decorrere superficialmente.

Studio Sonografico del nervo mediano

Il nervo mediano è facilmente identificabile in ecografia ricordandoci che nel braccio segue l’arteria brachiale e nell’avambraccio si localizza fra i ventri piatti dei muscoli superficiali e profondi delle dita.

La sonda va posto trasversalmente e poi mossa lungo l’asse del braccio leggermente mediale rispetto alla linea mediana. A livello della piega del gomito il nervo mediano si localizza sul lato mediano a contatto con la arteria brachiale apparendo come una struttura ovale iperecogena delle stesse dimensioni circa dell’arteria brachiale.

Proseguendo la scansione prossimalmente, il nervo e l’arteria possono essere facilmente identificati fino all’ascella sebbene con una modifica delle loro relative posizioni. Distalmente alla piega del gomito, il nervo mediano si separa dall’arteria, si approfonda nei piani muscolari ed appare come una struttura ovattare iperecoica a nido d’ape.

Studio Sonografico del nervo ulnare

Con l’arto superiore supinato, posizionare la sonda trasversalmente a livello della fossa antecubitale e muoverla cranio caudalmente, partendo dalla doccia compresa fra omero ed ulna. Prendere come riferimento l’arteria brachiale ed ulnare. Medialmente a questa ultima, il nervo ulnare appare come una struttura iperecogena ovale a nido d’ape, immediatamente sotto la fascia brachiale e superficialmente al muscolo tricipite. Nell’avambraccio, sul versante mediale, il nervo appare in scansione ecografica traversa come una struttura singola e ben definita, rotondeggiante, posizionato nel solco osseo ulnare; tanto più distale è la scansione, tanto più l’arteria ulnare decorre (lateralmente) avvicinandosi al nervo. Prossimamente il nervo può essere “inseguito” fino all’ascella, sempre sul lato mediale del braccio.

Dove bloccarli?

I blocchi possono essere eseguiti a diversi livelli: tipicamente al braccio, al gomito, all’avambraccio o al polso. Conoscendone decorso e localizzazione, ognuno può scegliere il sito che ritiene più congeniale al diverso paziente, alla diversa situazione ed alla sua esperienza.

Iniziamo a proporvi un approccio tendenzialmente facile e sicuro, a livello dell’avambraccio, con una anestesia totale ottenibile a livello della mano senza disturbi della motilità.

Materiale necessario

  • Sonda ecografia lineare ad alta frequenza
  • Coprisonda, gel e guanti sterile
  • Ago da blocco nervoso – 22 Gauge – 50 mm
  • Anestestico Locale

Descrizione della Tecnica

Tipicamente il blocco è eseguito con il paziente in posizione supina con il braccio abdotto e mano in supinazione.

L’operatore si dovrà posizionare a lato del paziente dalla parte che verrà bloccata, con l’ecografo posizionato dalla parte opposta in modo tale da mantenere l’allineamento fra operatore, schermo dell’ecografo e sito di iniezione.

La scansione ecografica sarà trasversale. La tecnica di esecuzione del blocco potrà essere out-of-plane o in-plane,questo ultimo preferibile per la maggiore sicurezza e la maggiore facilità d’uso.

I dosaggi richiesti sono circa 3-5 cc di anestetico locale per ogni nervo con l’obiettivo di una dispersione adiacente al nervo. I farmaci e le relative concentrazioni vengono scelti in base all’onset, alla durata ed allo scopo. Bisogna prestare attenzione nell’esecuzione dei blocchi del nervo radiale e del nervo ulnare a causa della vicinanza con le rispettive arterie ed rischio di un conseguente ematoma. Possiamo ritenere che il blocco anestetico avrà successo dalla visualizzazione della diffusione si anestetico locale immediatamente adiacente al nervo. Una diffusione circonferenziale non è solitamente necessaria dato che questi nervi sono piccoli e gli anestetici locali diffondono velocemente fra le fibre nervose dato l’assenza di uno spesso epinevrio.

Zittiamo Il nervo Radiale

Nell’avambraccio il nervo radiale può essere identificata come una struttura iperecogena laterale all’arteria radiale e superficiale al radio. Il nervo è superficiale sulla fascia antibrachiale, fra i muscoli estensori radiali del carpo radiale (lungo e breve) ed i tendini del muscolo brachioradiale.

In alternativa si identifica il nervo radiale appena sopra la piega del gomito, nel terzo distale del braccio. La struttura di interesse potrà essere identificata nella porzione laterale del braccio, nella fascia fra il muscolo brachiale ed il muscolo brachioradiale, nei pressi dell’epicondilo laterale omerale, sopra il capitello radiale omerale.

In entrambi i casi scegliere un punto ed iniettare in plane in direzione latero-mediale. Una parziale pronazione del braccio può favorire l’introduzione dell’ago. Dopo una aspirazione negativa, iniettare 4-5 cc di anestetico locale. Se la diffusione è inadeguata, piccolo aggiustamenti possono essere fatti con ulteriore somministrazione di 2-3 cc di anestetico locale

Silenziamo il nervo mediano

Circa a metà dell’avambraccio con il paziente supino ed il braccio dritto e supinato, la sonda in scansione trasversale in posizione mediana identifica il nervo mediano, nel piano fasciale fra i muscoli flessori superficiali e profondi delle dita.

Iniettare 4-5 cc di anestetico locale in plane in direzione mediolaterale. Dato l’assenza di struttura vascolari relativamente vicino, questo blocco può anche essere eseguito facilmente in modalità out-of-plane.

Calmiamo il nervo ulnare

Usando la stessa tecnica del nervo mediano – ci si sposta medialmente seguendo il profilo dell’avambraccio con la sonda in posizione trasversa. Si identifica l’arteria ulnare e mediamente il nervo ulnare. Il nervo è localizzato medialmente all’arteria da metà dell’avambraccio fino al polso. Posteriormente e medialmente il cono d’ombra dell’ulna ne favorisce ulteriormente la localizzazione. Spostandoci prossimalmente nervo ed arteria si separano maggiormente.

L’ago è inserito in plane da un lato della sonda, in direzione lateromediale. Dopo un’aspirazione negativa, iniettare 4-5 cc di anestetico locale e valutarne la adeguatezza della diffusione locale.

Conclusioni

Si può fare. O meglio si deve fare.

La tabella sottostante riassume il nervo da bloccare a seconda della zona della mano che vogliamo “silenziamo”.

Si può fare anche di più. In regione diverse del gomito e del braccio. Con blocchi ancora più completi e forse lievemente meno semplici da eseguire tecnicamente. Ma questo è un altro prossimo post.

Bibliografia

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Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

2 Commenti

  1. Come sempre ottimo articolo!!
    I blocchi descritti sono anestesie fatte e finite… perché non chiedere una MANO a un amico anestesista? In fin dei conti è il suo mestiere (anche il mio)! L’anestesia loco-regionale è fantastica, ma ha indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e complicanze che se vengono gestite da chi lo fa tutti i giorni non mi sembra una cattiva idea.

    • Sono perfettamente d’accordo Andrea. Fa chi sa fare. La mia speranza è trovare qualcuno che possa aiutarmi, assistermi, darmi una mano ed insegnarmi a fare i principali blocchi locoregionali che possano essere utile nella gestione quotidiana di pazienti in pronto soccorso, in modo tale da poter prestare la miglior assistenza al paziente, in qualsiasi contesto ed in qualunque condizione. Non bisogna mai dimenticare che si può sempre chiedere una mano. Troppe volte nel nostro mestiere lo dimentichiamo.

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