Blocchiamo la pancreatite acuta…

Solita scena

Il solito. Solita Pancreatite Acuta (PA) Dolorosa. Non basta il paracetamolo, i Fans sono controindicati, gli oppiacei gli bloccano la motilità intestinale, la ketamina non è sufficiente e non riesco a trovare un dosaggio che non faccia vedere i draghi a Luigi.

Il solito. Di sempre.

Solito Post

Ne avevamo anche già solitamente parlato. Nel post dedicato sulla gestione della Pancreatite Acuta, il decimo comandamento riportava: “Applica una buona terapia antalgica; nel tentativo di ridurre l’uso degli oppiacei e dei suoi effetti collaterali (ileo e sindrome compartimentale addominale), ricordati il paracetamolo ad orario e l’infusione di ketamina a dosaggio analgesico (0.1-0.3 mg/kg/h; 200-500 mg nelle 24 ore)“. Ma se non basta?

“Mi domandi quale sia
la giusta misura della ricchezza
primo avere il necessario
secondo quanto basta”
Seneca

Solita Patologia

La Pancreatite Acuta è la più comune patologia gastrointestinale che necessita il “trattenimento” ed il ricovero del paziente dal dipartimento di emergenza. Il sintomi più comune è il dolore addominale severo irradiato al dorso; il suo controllo è parte fondamentale della terapia.

Solito blocco

Il blocco del piano dell’ Erector Spinae è un relativamente nuovo ma semplice ed efficace blocco del piano interfasciale. Descritto per la prima volta nel 2016 in letteratura e su empills nel 2019, è proposto dalla letteratura per il controllo del dolore neuropatico toracico posteriore. Ma in realtà la sua azione diffusiva sembra aver capacità di azione sul dolore somatico e viscerale non solo toracico ed addominale.

Insolita Soluzione

Unire le due situazioni solite in una accoppiata insolita: ESPB in caso di PA.

“Senza deviazione dalla morma
il progresso non é possibile”
Frank Zappa

Perchè dovrebbe insolitamente funzionare?

In ESPB uno specifico volume di farmaco è iniettato nel piano fasciale del cosiddetto erector spinae (che non è uno ma tre muscoli: spinale, lunghissimo toracico e ilecostale). La diffusione craniocaudale anestetizza nervi multipli a diversi livelli; la sua azione sui rami dorsali e ventrali fornisce una anestesia somatica, il suo “spread” negli spazi epidurali e paravertebrali agisce sulle fibre simpatiche e determina una anestesia viscerale.

E’ stato dimostrato che, a seconda del livello vertebrale in cui l’anestetico è iniettato, il blocco può provvedere analgesia a differenti livelli sensitivi, e questo ha permesso l’estensione delle iniziali indicazioni originali.

Somministrazione a livello di T2 determina un blocco sensitivo cervicale; a livello di T5 toracico.

L’esecuzione ad un livello vertebrale di T7/T8 bilaterale più essere utile nella gestione della pancreatite acuta. La vertebra T7/T9 può essere facilmente identificabili contando a partire da C7, facilmente indetificabile grazie alla sua prominenza.

Funziona?

La letteratura presenta casi report di utilizzo di tale metodica in paziente con Pancreatite Acuta con dolore refrattario alla terapia convenzionale

Tricks

L’utilizzo di Desametasone come coadiuvante dovrebbe rendere l’insorgenza più rapida ed incrementare la durata d’azione.

Ricordandoci la vera eventuale e possibile alternativa: L’anestesia epidurale. In un precedente post, Simone Paracchini, da cucciolo di anestesista, ci ricordava come “una peridurale precoce può aiutare sia nella gestione del dolore che nella ipoperfusione splancnica. Chiedetecela o chiedete di valutarne le indicazioni presto. Potreste fare il bene del malato anche solo in termini di analgesia -e non è poco-.”

L’anestesia epidurale ha dimostrato in letteratura di ottenere una analgesia ottimale con effetto di opiod-sparing e dei suoi effetti collaterali e di ottenere miglioramento di outcome clinici e d riduzione della mortalità grazie ad effetti antinfiammatori locali degli Anestestici locali e grazie ad un effetto emodinamico di ridistribuzione del flusso sanguino splancnico ad aree non perfuse del pancreas tramite il blocco della via simpatica.

Tuttavia tale procedura non è sempre disponibile e comporta una serie di complicanze/rischi (ipotensione, ematoma ed ascesso epidurale) oltre ad non poter essere eseguita nei pazienti scoagulati o antiaggeganti con inibitori del P2Y12 o ticlopidina e nei pazienti settici; la letteratura comporta tassi di utilizzo estremamente bassi: dallo 0.7 al 4.6% dei pazienti con Pancreatite Acuta.

E se non possiamo fare altrimenti, perchè non considerare l’ESP, ma con posizionamento di un catetere?

La letteratura presenta case reports di PA severe gestite con il posizionamento di Uno o due cateteri che hanno permesso l’infusione continua o a boli intermittenti di Anestetici locali. Possibili regimi infusioni: infusione continua con pompa elastomericaelastomero con 0.2% ropivacaina a 8mL/h da ogni lato; oppure infusione continua con 0.125% levobupivacina a 1 ml/h con dose intermittente di 30 cc ogni 4 ore usando un CADD Solis regional analgesia pump.

Effetti collaterali

Pochissimi, soprattutto se fatti bene con l’assennatezza che ogni medico d’urgenza deve possedere in ogni momento della sua vita lavorativa. faccio perchè so fare, ma sempre con la cautela della prima volta che ho fatto la procedura: pneumotorace, LAST, possibile debolezza ed intorpidimento arti inferiori.

Conclusioni

ESPB può rivelarsi a mio avviso un utile alleato in un contesto di gestione multimodale delle sindrome dolorose addominali, in questo post declinata nel contesto della pancreatite acuta.

Ma esistono un mondo di possibili ulteriori indicazioni: oltre il dolore da fratture costali, le fratture vertebrali, il dolore dorso, lombare meccanico, le ustioni, l’herpes zoster, la colica renale, sindrome dolorose addominali, carcinosi peritoneale, malattia neoplastica.

Anche se probabilmente questo è la strada per iniziare ad appropriarci di una nuova competenza: i cateteri percutanei, ma soprattutto l’anestesia peridurale.

“Due strade trovai nel bosco,
io scelsi la meno battuta,
per questo sono diverso.”
William Robin

Peer Review

Quando cerchiamo di approfondire un argomento avere l’opinione di uno specialista di settore con cui confrontarci è sicuramente un valore aggiunto.

Una pratica che siamo riusciti ad applicare poco negli anni passati, ma che certamente cercheremo di implementare.

Per questo motivo abbiamo chiesto a Gian Alfonso Cibinel, un collega che non ha bisogno di presentazioni, di condividere il suo punto di vista.

Questo il suo commento

Il blocco del piano dell’erettore spinale (ESP block) in Dipartimento di Emergenza (per trattamento di dolore traumatico da fratture costali multiple) è stato descritto per la prima volta nel 2018, due anni dopo il lavoro originale di Forero M et al. (per il trattamento di dolore neuropatico toracico in contesto anestesiologico).

Dal 2016 sono stati pubblicati oltre 1300 lavori sull’ESP block, di cui un centinaio nel contesto del Dipartimento di Emergenza. Le indicazioni sono state estese oltre i metameri toracici, a tutti i tipi di dolore, a tutti i pazienti e a molti contesti diversi (come riportato in figura).

Per il trattamento del dolore da pancreatite acuta con ESP block sono stati riportati in letteratura una quindicina di casi a partire dal 2019, con buona efficacia e assenza di eventi avversi significativi.
Da rilevare che il blocco per questa indicazione è sempre bilaterale, diversamente da altre patologie addominali (come la colica renale o l’appendicite acuta).

Diversi i contesti e le modalità di attuazione del blocco descritti:

• disciplina dell’operatore (medicina d’urgenza 50%, anestesiologia 50%);
• livello del blocco (da T6 a T9);
• posizione del paziente (prona 50%, seduta 50%);
• anestesia locale del tragitto (praticata con lidocaina in 2/3 dei casi);
• idrodissezione preliminare del piano sovrastante il processo trasverso (attuata in 2/3 dei casi, con
  soluzione fisiologica);
• farmaci impiegati (lidocaina e bupivacaina in prevalenza);
• adiuvanti (desametasone nel 40% dei casi);
• volume somministrato per il blocco (da 10 a 30 mL per ogni lato);
• articolazione temporale del trattamento (iniezione singola in 11 casi, iniezioni ripetute in 2 casi, infusione
  continua locale con posizionamento di catetere in 2 casi).

L’ESP block è una risorsa preziosa per il trattamento multimodale del dolore in medicina d’urgenza, anche nei casi di pancreatite acuta; le indicazioni potranno essere ulteriormente precisate e ampliate in futuro, considerate la semplicità di effettuazione, l’efficacia e la sicurezza, a fronte della possibilità di controllo del dolore in tutti i metameri somatici e viscerali del tronco e in alcuni metameri degli arti.

Per facilitare l’impiego della procedura è importante disporre di protocolli standardizzati; di seguito la proposta di una scheda per l’ESP Block nella pancreatite acuta.

When you have escluded the impossible,
whatever remains, however improbable,
must be the truth
Arthur Conan Doyle

Bibliografia

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