4
Lug
2016
39
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Blocco di branca sinistro nel dolore toracico… fa ancora paura ?

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Fino a qualche tempo fa questa era l’espressione comune di chi guardava il tracciato di un paziente con dolore toracico e blocco di branca sinistra… ma è ancora così ?

Innanzitutto vanno distinti due momenti di valutazione, quello del codice di priorità al triage e la valutazione clinica vera e propria in pronto soccorso.

Triage

La valutazione al triage di pazienti con dolore toracico e blocco di branca sinistra necessita di più cofattori; la valutazione della tipicità del dolore con la CPS ( chest pain scale ), la valutazione del tracciato attuale alla ricerca di alterazioni che nonostante il blocco di branca sinistro siano indicatrici di possibile danno ischemico ed ovviamente non ultima la clinica del paziente.

Sappiamo bene che vi sono diversi criteri elettrocardiografici che aiutano a dirimere nel blocco di branca sinistra il dubbio di acuzie ischemica…

Sgarbossa-Criteriai criteri di Sgarbossa

il_570xN.718982826_6ier il segno di Chapman

figbb4 il segno di Cabrera

tutti segni che se rilevati dal triagista possono aiutare a codificare il blocco di branca sinistra con criterio di priorità.

In tutti gli altri casi, invece, se il blocco di branca sinistro NON è accompagnato da un CPS uguale o superiore a 4 la codifica può essere ( a patto che clinica ed emodinamica non suggeriscano diversamente ) definita come di non urgenza.

prontosoccorso

Anche la valutazione di pronto soccorso tiene conto delle medesime osservazioni; ovviamente la valutazione enzimologica ed ecg seriata possono aiutare nella valutazione, ma sicuramente non vengono più affrontate con la paura e l’incertezza di un tempo.

Un articolo di EMDOCS ha, inoltre, sottolineato come anche rispetto alla nuova insorgenza del blocco di branca sinistra le cose siano cambiate;

Se, infatti, da un lato è vero che per quello che riguarda il triage un comprovato blocco di branca sinistra di nuovo esordio vada etichettato con codice di priorità, lo è altrettanto che in pronto soccorso la nuova insorgenza non possa più essere assimilata all’equivalenza allo STEMI come in passato ( sempre che non vi sia la positività dei criteri di Sgarbossa e che clinica ed emodinamica non indirizzino diversamente) e che quindi il paziente vada inquadrato ed eventualmente sottoposto a curva enzimatica ed ECgrafica.

Sostanzialmente la nuova regola da tenere a mente è :

“In patients with a LBBB and suspected AMI, the presence of hemodynamic instability and/or the presence of concordance by Sgarbossa criteria should prompt strong consideration for emergent PCI.”

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RIFLESSIONI PERSONALI :

Faccio il triagista da diversi anni e, come tutti, considero il dolore toracico uno degli ” spettri ” più difficilmente affrontabili in pronto soccorso; vuoi per la frequenza di accesso del quadro sindromico, vuoi per la difficoltà di gestione in setting di pronto soccorso sempre più in overcrowding,

Il mio parere è di gestire il paziente tenendo sempre conto di tutti i fattori; pensare di dare un codice giallo ad un dolore toracico atipico ad emodinamica stabile e senza segni ecgrafici di sospetto vuol dire peggiorare una situazione di “ingorgo” in pronto soccorso che potrebbe rivelarsi davvero pericolosa. Questo non vuol assolutamente dire che il paziente con dolore toracico e blocco di branca sinistra vada sottistimato… ma, anzi, che vada correttamente inquadrato per essere poi studiato.

 

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5 Commenti

  1. Andrea Zizzo

    La prego di allegare le referenze delle importanti affermazioni che sostiene ed indicare dove nell’articolo di Salinski viene affermato che: ‘ rispetto alla nuova insorgenza del blocco di branca sinistra le cose siano cambiate’.

    1. Felice Arcamone

      Salve, le referenze alle affermazioni correlate al blocco di branca sinistra ed alla sua relazione con lo stemi sono gia’ newlle linee guida aha del 2013 . L’articolo di cui ho riportato il link evidenzia come da solo il bbsx di nuova insorgenza non basti ad essere considerato stemi equivalente ma vada inserito in una piu’ ampia valutazione che tenga conto dell’emodinamica e dei criteri di sgarbossa . Le allego un link che credo trovera’ interessante :https://gatorem.wordpress.com/2014/09/18/lbbb/

  2. complimenti , pochi conoscono i criteri della collega SGARBOSSA,semplici ma importanti nel processo decisionale .E’ necessario ,quando possibile ,informarsi se il BBSX e’ di nuova insorgenza o era già presente.Uovo di Colombo ,ma spesso non viene chiesto ne al pz ne ai familiari

  3. Alfondo

    con tutto rispetto per il collega, ma come infermiere di triage preferisco mantenermi nel mio: paziente con dolore toracico tipico/atipico, elettrocardiogramma, riconoscimento di qualcosa di anomalo, ecg visionato dal medico (comunquen in entrambi i casi) che è il più idoneo a fare diagnosi
    buon lavoro a tutti

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