mercoledì 3 Marzo 2021

Blocco di branca sinistro o ritmo elettroindotto? Fatti aiutare dalla “signora” Sgarbossa!!

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Quante volte vi siete trovati difronte ad un tracciato come questo ed avete sentito dire, o detto voi stessi, che poichè vi è un blocco di branca sinistra (preesistente e non di nuova insorgenza) è impossibile dire se ci sono alterazioni ischemiche?

Nel blocco di branca sinistra completo la durata del QRS è uguale o superiore a 0,12 secondi (è cioè più largo almeno tre  quadratini), e in V1 al posto di una R secondaria troviamo un complesso QS; di solito la Q iniziale è assente nelle precordiali sinistre e nelle derivazioni laterali.

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E se ci troviamo difronte ad un ritmo elettroindotto da pmk (ventricolare destro) allora? Normalmente la risposta è sempre la stessa…

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E’ quindi corretto dire che in presenza di queste alterazioni di conduzione intraventricolare o di ritmo elettroindotto da pmk sia impossibile sospettare una lesione ischemica sulla scorta del solo elettrocardiogramma?

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NON E’ PIU’ COSI’ !!!

La Dottoressa Sgarbossa ha messo in evidenza alcuni criteri grazie ai quali è possibile valutare la possibilità di un tracciato ischemico nonostante vi sia la presenza di conduzione con blocco di branca sinistro o di un ritmo elettroindotto da pmk.

I criteri diagnostici in caso di presenza di BBSX o PACING sono i seguenti:

  • ST sopraslivellato > 1mm in derivazione a QRS positivo (concordante con la polarità del complesso QRS)

SCORE: 5 punti.

  • ST sottoslivellato  > 1 mm in V1-V3 (concordante con la polarità del QRS) 

SCORE: 3 punti.

  • ST sopraslivellato > 5 mm nelle derivazioni con complesso QRS negativo ( polarità opposta al complesso QRS).

SCORE: 2 punti.

 

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Alcuni TRIAL comparativi sono stati evidenziati in passato ed  hanno dimostrato una specificità e sensibilità discretamente elevate.

I criteri diagnostici utilizzati nel TRIAL GUSTO 1  sono i seguenti:

 

  •  Un sopraslivellamento dell’ST, anche minimo (> 1 mm), purché concorde con la polarità del QRS (derivazioni a qrs positivo).

 

  • Un sopraslivellamento  (di almeno 5 mm) in una delle derivazioni con QRS negativo, quindi con polarità opposta a quella del qrs.

 

  • Un sottoslivellamento (> 1 mm), in una unica derivazione, omopolare al  QRS nelle derivazioni anteriori V1, V2 , V3.

 


La deviazione del segmento ST è misurata al punto J. Concordanza o discordanza del segmento ST sono registrate in relazione al vettore principale del QRS.
UNO SCORE DI SGARBOSSA NEL BBSX SUPERIORE OD UGUALE A 3 HA UNA NON ELEVATA SENSIBILITA’ MA UNA ALTISSIMA SPECIFICITA’  (90%) NEL RICONOSCIMENTO PREDITTIVO DI LESIONE MIOCARDICA ACUTA. IN CASO DI PACING LA SPECIFICITA’ E’ SENSIBILMENTE PIU’ RIDOTTA MA PUO’ DARE UN GIUSTO INDIRIZZO DI “DUBBIO” DIAGNOSTICO. 
Recentissimo un video post di Amal Mattu “guru” dell’elettrocardiografia proprio a tale proposito:
                                                                                          httpvh://youtu.be/tf4rjJMSrgQ
COSA CAMBIA:
Il terzo criterio di Sgarbossa è stato rivisto per dargli maggiore specificità.
     C. Un discordante STE ≥ 5mm = Bassa specificità per lesione ischemica.  
La revisione del criterio C di Sgarbossa ( seppur non ancora validato ) prevede la sostituzione del criterio di bassa specificità su enunciato con un nuovo criterio (rapporto segmento ST e onda S ≤-0.25) che avrebbe specificità diagnostica elevata. Questo in accordo con il principio elettrofisiologico  che il voltaggio della ripolarizzazione  dovrebbe essere proporzionale al voltaggio della depolarizzazione.    
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                                                                                      … NESSUNA PAURA!!!

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Felice Arcamone
Emergency Triage Nurse U.O. Pronto Soccorso A.O.R. S. Carlo – Potenza – Appassionato di semeiotica e di cardio aritmologia, @felixarcamone

15 Commenti

  1. Interessante revisione dell’argomento, ma credo di difficile applicazione nella pratica clinica del medico internista o cardiologo d’urgenza. D’altronde, la possibilità di eseguire un’ ecocardiogramma d’urgenza, considerando l’ampia diffusione che la metodica sta avendo tra i medici che lavorano in PS, potrebbe essere di maggior ausilio, fornendo informazioni più dettagliate e precise sulla cinesi segmentaria, soprattutto in casi in cui l’ECG non è di facile interpretazione.

  2. Io sono Infermiere professionale ,Dal tracciato sembra che siamo di fronte ad 1 blocco di 1 grado p/q quasi o superiore a 0 ,20 oltre ache al bbs

  3. Ciao Mimmo, sono d’accordissimo.con te che tutti i dolori toracici con tracciati dubbi devono sottoporsi ad ecocardiogramma in area di emergenza. La positività dei criteri di Sgarbossa però ha una specificità talmente alta che probabilmente ti permette di bypassare l’eco (quantomeno nel DEA). la valutazione della cinesi segmentaria di un paziente con BBS o PM é molto difficile e quindi tutto quello che ci puó aiutare nel raggiungere la diagnosi va messo nel calderone… un abbraccio. Mauro

  4. i criteri di sgarbossa aiutano molto sopratutto nei ps come il mio dove non è presente ecografo ne reparto di cardiologia .grazie sempre.nando

  5. …a mio modestissimo parere (davvero modestissimo) avendo avuto esperienza di tropo positiva in ecg assolutamente normali o lievemente modificati in sintomi coronarici acuti tipici di soprassedere nella pratica d’urgenza in avventure quanto meno pericolose di diagnosi elettrocardiografiche presunte ma di affidarsi “ai tre prelievi”….figuriamoci…non mi lancio nel burrone lasciando a casa un dolore toracico tipico o atipico su un ecg normale e lo faccio in un Bbsx?Se ci sono soggetti del genere…li auguro tanta tanta fortuna…

  6. vorrei sapere a chi ha esperienza di eco se un ecg negativo e troponina neg puo esserci un eco positivo e che significato avere ?

  7. Grazie Felix per lo spunto di riflessione. Vi porto l’esperienza preospedaliera dove l’eco lo abbiamo ma la cinetica segmentaria, visto il setting operativo, la valutiamo male e poco. Clinica e criteri di Sgarbossa modificati possono fare la differenza sulla centralizzazione o meno del paziente verso la PTCA con drastica riduzione della tempistica media FMC/door. Sicuramente da implementare in tutte le Best Practice preospedaliere.

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