Blocco Serrato

La Fortuna di Giovanni

Giovanni era stato fortunato, in fondo. Non è da tutti poter raccontare un investimento pedonale, soprattutto nel caso sia il tuo.

Il bacio aggressivo di una Ford Fiesta aveva lasciato i segni sul corpo di Giovanni: uno spavento nel cuore, qualche livido nel corpo ma soprattutto quattro coste fratturate. Ed un blocco al respiro.

Si comprendeva facilmente il perché della sua fatica respiratoria, della sua mano che massaggiava il suo torace e dei suoi occhi elemosinanti un giusto antidolorifico.

Giusto, ma quale è giusto?

Pensavo alle possibile alternative. Riflettevo sulla verosimile ineluttabilità della terapia con oppiacei maggiori ed alle sue possibili complicanze. Meditavo alla possibile conseguente depressione respiratoria, alla prevedibile formazione di contusioni toraciche, al mio collega che avrebbe dovuto affrontare tutto questo il giorno dopo.

Ed allora mi sono bloccato.

Fratture costali e gestione del dolore

Il controllo del dolore dei pazienti con fratture costali multiple è una situazione di difficile gestione clinica. Il dolore severo può compromettere la funzione ventilatoria aumentando il rischio di complicanze respiratorie.

Un approccio al dolore multifarmacologico è una opzione valida ma spesso gravata da inefficacia.

L’analgesia epidurale, raccomandata dalle linee guida internazionali del trauma, non è spesso disponibile o fattibile nei dipartimenti di emergenza.

Allora cosa blocco?

Un approccio multimediale opiod-sparing con utilizzo della anestesia locoregionale è ritenuto essere un’alternativa ideale per questi pazienti. Tuttavia i blocchi dei singoli nervi intercostali sono time-spending, necessitano di iniezioni multiple e spesso sono difficili da eseguire.

Pensare Serratamente

Il blocco del piano anteriore del muscolo serrato (SAPB) eseguito sotto ecoguida è, invece, un metodo apparentemente ideale: una singola iniezione è sufficiente per anestetizzare la parete toracica permettendo una ottima gestione del paziente.

L’anatomia

La parete toracica è innervata dai rami cutanei laterali dei nervi intercostali toracici T2-T12. I nervi intercostali decorrono con l’arteria intercostale e la vena ononima, appena sotto la costa, in direzione anterolaterale.

A livello della linea medioascellare le diramazioni cutanee laterali dei suddetti nervi passano attraverso la muscolatura intercostale interna ed esterna e decorrono nel piano fasciale appena superficiale al muscolo serrato anteriore per innervare la muscolatura del torace.

I nervi intercostali formano una rete interconnessa fra loro che comunicano fra differenti dermatomeri in modo tale che una semplice iniezione determini una anestesia di una larga area.

Obiettivo

Iniettare una soluzione anestetica diluita in un alto volume all’interno della fascia del muscolo serrato anteriore in maniera tale che la diffusione cefalica e caudale favorita dal movimento respiratorio del paziente permessa una adeguata analgesia per le diverse lesioni toraciche.

Cosa ci serve?

• Un’ecografo con sonda lineare ad alta frequenza;
• Guanti sterili e dispositivi di protezione indivuale;
• Telino, coprisonda, gel sterile e disinfettante;
• Ago 20 – 22 Gauge, tipo ago di quincke da spinale
• Tubo connettore fra ago e siringa 
• Siringa, almeno da 30 ml
• Anestetico locale tipo ropivacaina 0.5% o bupivacaina 0.25%  (5 mg/ml, massimo 2 mg/kg): esempio, diluire 15 cc di bupivacaina allo 0.5% in 15 cc di normale SF 0.9%
• Carrellino di emergenza e emulsione lipidica al 20% come antidoto ad una eventuale LAST (local anesthetic systemic toxicity) – syndrome;
• Paziente in posizione decubito laterale controlaterale al lato toracico offeso – se possibile con la mano omolaterale posizionato dietro la testa; in alternativa in caso di impossibile mobilizzazione del paziente, posizionarlo in posizione supina
• Monitoraggio cardiaco e saturimetrico 
• Un’esame neurovascolare completo e dettagliato

Anatomia Ecografica

Il muscolo serrato anteriore è il nostro landmark ecografico. Esso è posizionato posteriormente alla estremità laterale del muscolo pettorale ed anteriormente alla estremità laterale del muscolo grande dorsale.

Dove mettere la sonda?

Posizionare la sonda lineare ad alta frequenza a livello della quinta costa (repere anatomico è il capezzolo) sulla linea ascellare media. Identificare l’iperecogenicità delle coste, la linea pleurica, e le strutture dei tessuti molli più superficiali: il muscolo serrato anteriore giace sulle coste, i muscoli intercostali sono più profondi e fra le coste, il muscolo grande dorsale giace superiormente e posteriormente al muscolo serrato anteriore.

Come farlo?

La letteratura consiglia una tecnica a due operatori a causa dell’alto volume di anestetico da depositare. Il primo operatore  si occuperà del posizionamento dell’ago. Contemporaneamente, il secondo operatore si occuperà della somministrazione del liquido.

Dopo la disinfezione e la anestesia locale, con la siringa in aspirazione, in modalità in plane, posizionare la punta dell’ago appena sotto la fascia del muscolo serrato anteriore. L’esatto posizionamento dell’ago sarà testimoniata da un scollamento immediato dei piani da una minima iniezione di 1-2 cc di anestetico. Una volta dimostrato la corretta posizione, iniettare gentilmente 2-3 cc di liquido in maniera sequenziale fino a 30 cc

In questo modo il fluido anestetico lentamente si diffonderà con gli atti respiratori del paziente. L’insorgenza della anestesia sarà attesa dopo circa 15 – 30 minuti dall’esecuzione del blocco. Per circa 10 – 14 ore il paziente avrà una completa parestesia ed analgesia dell’emitorace corrispondente.

Pertanto il SAP block è una tecnica semplice che può essere eseguito a letto del paziente in modo sicuro e gratificante, sia per l’operatore che per il paziente stesso.

Bibliografia

1. Blanco R, Parras T et al. “Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block”. Anaesthesia. 2013 Nov;68(11):1107-13
   
2. https://www.nysora.com/pectoralis-serratus-plane-blocks
3. Kunhabdulla NP, Agarwal A et al. “Serratus anterior plane block for multiple rib fractures”. Pain Physician. 2014 Jul-Aug;17(4):E553-5
4. Durant E, Dixon B et al. “Ultrasound-guided Serratus Plane Block for Emergency Department Rib Fracture Pain Control.” Am J Emerg Med. 2017 Jan;35(1):197
5. https://www.acepnow.com/article