8
Nov
2017
10
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BNP delle mie brame…

Maverick , il nostro collega “Controcorrente” è tornato a trovarci.

Oggi ci propone una riflessione su un test che credo molti di noi utilizzano tutti i giorni: il BNP.  E non solo…

Vediamo cosa ha da dirci.

Argomento senza dubbio interessante e meritevole di un’ampia discussione.

 

maverick

 

O [NT-pro]BNP delle mie brame…chi ha lo scompenso cardiaco nel mio re..parto????

I biomarker, croce e delizia di questi decenni. Sembrano nati e sviluppati per venire incontro ai nostri più reconditi desideri, più di tutti forse quello di annullare ogni margine di errore e toglierci quel senso di insicurezza che spesso ci fa svegliare di notte ripensando a quel paziente dimesso che “e se avesse….? Oddio…”

[NT-pro]BNP e scompenso cardiaco erano la coppia glamour del momento qualche anno fa, al pari della consolidata ma già démodé troponina-SCA per la cronica infedeltà della prima verso la seconda e conseguente disperazione di molti di noi.

Dispnea? Lascia perdere il fonendo, roba vecchia e poco affidabile. Fai un [NT-pro]BNP, lui ti dirà se è scompenso o no. Non è così!

A questo proposito vi invito a leggere un bellissimo post su emcrit da parte di un giovane e brillante collega (https://emcrit.org/emnerd/the-case-of-dubious-squire/).

“No, -figurati!- non lo faccio per fare diagnosi, ora ho l’ecografo, lo faccio per i colleghi del reparto dove il paziente verrà ricoverato per sapere quale era il livello di partenza di [NT-pro]BNP e valutare l’efficacia della terapia e la prognosi…”

Ci credevano in tanti, al punto che gli autori dello studio GUIDE-IT erano certi -leggete il tono dimesso della discussione- di poter scrivere la parola fine a ogni discussione e consegnare alla medicina basata sull’evidenza il [NT-pro]BNP come strumento per monitorare l’efficacia della terapia e la prognosi.

E invece come lo specchio della regina nella favola dei fratelli Grimm, lo studio ha dato un responso ben diverso.

Lo studio

In sintesi: 900 pazienti ad alto rischio di scompenso e con una frazione di eiezione già compromessa sono stati arruolati a ricevere un trattamento secondo una strategia standard che fa riferimento alle linee guida correnti o un trattamento basato sui valori di [NT-pro]BNP.

Obiettivo

Ridurre morbilità -ergo recidive di scompenso- e mortalità per la patologia. E già che siamo sicuri di fare bingo mettiamoci pure mortalità per tutte le cause e riduzione degli effetti collaterali rispetto alla strategia basata sulle linee guida.

Risultato

interrotto per “futility”. Non c’è alcuna convenienza in termini di morbilità o mortalità ad usare la strategia terapeutica basata sul dosaggio del [NT-pro]BNP. Vi invito a leggere lo studio se non lo avete già fatto (https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2649188) ben oltre l’abstract se possibile perché è ricco di spunti di riflessione metodologici e non. E perché foriero di numerosi stimoli per discussioni, cui questo mio contributo intende solo essere uno sprone provocatorio.

Concludo

Per quanto mi riguarda questo studio è la pietra tombale sull’uso del [NT-pro]BNP nello scompenso sia in fase diagnostica che prognostico-terapeutica. Non ne sento il bisogno e ne proporrei l’abolizione dalle nostre routine di laboratorio del DEA.

 

BNP, ecografia e… cervello

Lascia perdere il fonendo e prendi sempre e comunque la sonda -ecografica beninteso!- sembra il mantra pervasivo di questi ultimi anni.

L’amata sonda è la nostra solida certezza nel mare di inquietudine che attanaglia la nostra pratica di medici d’urgenza, quella che non ci tradirà mai. Mah.

Invece vorrei ricordare prima di tutto a me stesso che in mezzo alle orecchie che ospitavano le auricole del fonendo, dietro gli occhi che avidi volgono lo sguardo allo schermo dell’ecografo c’è il nostro cervello.

E’ probabilmente il nostro migliore “biomarker”, la nostra migliore sonda, è gratis e consuma relativamente poche risorse -ok, produce un sacco CO2 se acceso, purtroppo! Accendiamolo e facciamoci domande -chi può intelligenti- prima di tutto.

 

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7 Commenti

    1. Questa la risposta di Maverick
      Grazie Mauro dei complimenti. Più ha rovinato il diffuso sonno del cervello medico, non trovi? Forse un indesiderato effetto della riforma Fornero?

  1. Giacomo Magagnotti

    Grande Carlo! Concordo in pieno… per quanto riguarda l’uso nello scompenso cardiaco. Non arriverei a proporre di eliminare tout-court il BNP dal pannello di esami di PS dato che nell’embolia polmonare a rischio intermedio mantiene una capacità di predire il deterioramento emodinamico…

    1. Questa la replica di Maverick
      Grazie Giacomo dei complimenti e della tua osservazione.
      Fatico a comprendere il significato clinico del potere prognostico del BNP nei pazienti con TEP a rischio intermedio di predire il deterioramento emodinamico. Un BNP alto ti convince di per se a iniziare una trombolisi in questi pazienti? E la trombosi in questi pazienti migliora la sopravvivenza alla dimissione con una qualità di vita accettabile? Se si allora concordo con te nel tuo proposito di continuare ad usarlo. Altrimenti no. Sapere che forse-probabilmente-chissà succederà qualcosa che non possiamo cambiare sulla base della nostra previsione mi pare affare sterile, inutile. E potenzialmente dannoso per noi e per il paziente
      Maverick

  2. Giacomo Magagnotti

    Rispondo a Maverick: sì, un BNP elevato associato alla positività della troponina nella mia pratica clinica sono il segnale per considerare la trombolisi a dose ridotta in una embolia polmonare a rischio intermedio. D’altronde anche le linee guida ESC utilizzano BNP e Troponina per suddividere le TEP a rischio intermedio nelle due categorie a rischio “intermedio-alto” e “intermedio-basso”…. e se anche uno non crede nei benefici della trombolisi a dose ridotta nei rischi intermedi (posizione comprensibile specie visto i risultati del follow-up a lungo termine del PEITHO) penso che comunque l’identificazione della precisa categoria di rischio sia utile per decidere il livello di intensità di cure di cui necessita il paziente durante il ricovero: personalmente per i rischi intermedio-alto prendo sempre in considerazione un ambiente cardiologico intensivo, mentre gli intermedio-basso vanno in una degenza ordinaria.

  3. Francesco D'Addio

    Penso che il limite principale del PRO-BNP sia la ristretta percentuale di pazienti nei quali la sua determinazione è utile, oltre all’esistenza di un’ampia zona grigia tra valori sicuramente normali a valori sicuramente patologici. In particolare, ritrovo valori spesso notevolmente elevati in pazienti con insufficienza renale cronica, anche non cardiopatici e senza scompenso cardiaco. Purtroppo la maggior parte degli scompensati sono anziani e molti di essi presentano un’insufficienza renale, almeno lieve. Alla fine, come per il D-dimero, l’utilità è soprattutto quella di escludere i casi dubbi (valore predittivo negativo elevato).

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