lunedì 21 Giugno 2021

Brain is more than time

Rivoluzioni nell’approccio classico dello stroke

Un nemico vecchio ma sempre nuovo

Lo stroke è la seconda causa di morte nel mondo ed una delle maggiori, se non la principale, cause di disabilità. Circa 9 ictus su 10 sono su base ischemica. Pertanto la gestione dell’evento ischemico cerebrale acuto ha fondamentali ripercussioni cliniche, sociali, etiche, economiche, esistenziali. Siamo certi di sapere cosa fare?

Cosa sapevamo?

La ricanalizzazione vascolare ed il ripristino del flusso ematico cerebrale sono fortemente ed ovviamente associati ad un significativo miglioramento degli outcomes clinici. A tale scopo veniva e viene utilizzato o la trombolisi endovenosa entro 4.5 ore dall’esordio dei sintomi o la trombectomia endovascolare entro 6 ore dall’inizio del quadro clinico nel caso di ostruzioni acute dei grossi vasi – occlusioni associate ad eventi ictali maggiormente disabilitanti.

tratto da (1)

Tuttavia non tutti gli ictus sono uguali

Abbiamo deciso uguali finestre temporali per pazienti diversi con differenti eventi ictali che possono avere evoluzioni e conseguenze ischemiche temporali molto dissimili. Sicuri che in un epoca di personalizzazione delle cure, siamo nel giusto?

In un evento ischemico, il core rappresenta il tessuto nervoso irreversibilmente danneggiato a causa dell’assenza di flusso ematico. Intorno al core, esiste una penombra ischemica, tessuto nervoso severamente ischemico ma potenzialmente salvabile; l’esistenza, le dimensioni di tale penombra, il tasso e la velocità alla quale la penombra diventa core, quindi infarto irreversibile, dipendono da una serie di parametri metabolici ed ambientali, dai circoli collaterali e dalla pressione di perfusione locale. Ripristinare il flusso ematico in tale zona può ripristinare una normale funzione cellulare e quindi salvare il tessuto.

Quindi ictus diversi in pazienti diversi, diversi circoli collaterali con una differente perfusione locale che pertanto determinano inesorabilmente una diversa evoluzione.

A chi affidarsi? O di chi fidarsi?

Quindi se il tempo sembra non essere il criterio più giusto per l’identificazione dei pazienti “trombolisabili”, a chi ci dobbiamo affidare?

Forse all’unico, o perlomeno il più, oggettivo elemento nel percorso STROKE. Alla TAC encefalo.

Non tutte le tac sono uguali

Viviamo in un’epoca di rivoluzione. Ricordo il mio esame di radiologia e la domanda sull’utilità della TAC capo negli eventi cerebrali acuti. E ricordo ancora la mia risposta che mi ha consentito di superarlo: “per distinguere la natura ischemica da quella emorragica”. Sono passato non troppi anni ma non sono sicuro che attualmente supererei quell’esame. Perchè adesso possiamo e dobbiamo pretendere di più.

tratto da (1)

La TC Basale

La più comune, usata ed abusata tecnica di imaging per gli eventi neurologi acuti rimane la TC basale senza mezzo di contrasto dato la sua ampia disponibilità, la velocità di esecuzione ed il suo ottimale rapporto costo-efficacia. Oltre ad escludere emorragie acute, la TC basale può identificare altre eziologie di stroke-mimics ed identificare segni precoci di ischemia (attenuazione del segnale dentro il parenchima affetto, perdita della differenziazione materia grigia / materia bianca dovuto all’edema citotossico, perdita dei solchi, il “dot” sign – trombo dentro il segmento M2, segno della iperdensità della arteria cerebrale media – trombo dentro il segmento M1).

Lo score ASPETCS (Alberta Stroke Programme Early CT Score) è il metodo più usato per quantificare l’estensione dei segni precoci di ischemia. Si può applicare al territorio della Arteria Cerebrale Media (ACM): tale zona viene suddivisa in dieci regioni (caudato, insula, nucleo lentiforme, capsula interna e sei regioni corticali). Ad ognuna di queste regioni viene assegnato un valore di uno, che viene azzerato se esistono segni di ischemia: uno score di 10 indica uno studio perfettamente normale, uno score di 0 indicata che il terreno territorio dell’ACM è infartuato. In caso di un evento ischemico acuto in presenza di un ASPECTS score < 6 non è indicato proseguire ulteriormente con accertamenti diagnostici (TC perfusionale e con mdc) e terapeutici (trombosi endovenosa e meccanica) a causa di un core ischemico già eccessivamente ampio.

Potrebbe essere un'immagine raffigurante il seguente testo "Allora la facciamo l'Angio-TC a questo ictus? -No, ASPECTS un attimo... M1 CN ICLN IC M2 M3 P"
Tratto da Memedical

Alcune TAC sono più uguali di altre

Piuttosto che, o meglio, oltre a rigide finestre temporali, la selezione dei candidati ad un trattamento trombolitico dovrebbe basarsi su dati clinici associati ad informazioni anatomiche e funzionali vascolari e perfusive, identificando gli elementi desunti dall’imaging come snodo decisionale fondamentale.

L’imaging può identificare l’occlusione vascolare, il core infartuale, la penombra ischemica e la presenza e funzionalità dei circoli collaterali. La valutazione basale + mdc + perfusionale può identificare la zone di core differenziandola dalla area di ischemia salvabile. Può identificare la presenza di ciò che viene definito come un mismatch ottimale: semplificando, piccolo core e grande penombra.

Questa informazione è di INESTIMABILE valore per identificare i pazienti che possono beneficiare di una terapia di riperfusione e per escludere quelli in cui tale terapia sia futile o eccessivamente rischiosa.

LA TAC con Mezzo di contrasto

La Tac con mdc con lo studio dei vasi extra ed intracranici identifica l’occlusione arteriosa suscettibile di trattamento endovascolare. Una occlusione di un grosso vaso, una grosso trombo, un maggiore carico trombotico e l’assenza di una permeabilità di tale trombo dopo la trombolisi endovenosa sono predittori di scarsa risposta alla terapia trombolitica endovenosa e di verosimile necessità di terapia meccanica.

Occlusione M1 arteria cerebrale media destra. Tratto da https://radiopaedia.org

La TC con mdc permette di valutare anche i circoli collaterali: la presenza di buoni e ricchi collaterali correla con una ridotta dimensione del core e della penombra ischemica, una ridotta velocità di crescita dell’infarto e con outcome clinici e funzionali migliori.

Valutazione tramite imaging del core e della penombra

La TC perfusione o, in alternativa, la più ricca RM con DWI, sono in grado di identificare il core, definire il volume della zona infartuale e la sua dimensione relativa rispetto alla zona di penombra, con ricadute sulla utilità e futilità di un eventuale trattamento riperfusivo.

tratto da (1)

Pertanto saranno da trombolisare i pazienti non (solo) sulla base alle tempistiche di insorgenze dell’ictus ma (anche) in base alle caratteristiche della vascolarizzazione e perfusione cerebrale.

Si è compiuta una rivoluzione: siamo passati da “Time is Brain” a “Imaging is brain”.

Evidenza e letteratura

Il DAWN ed il Defuse Trial hanno dimostrato e validato l’utilizzo di un imaging multimodale per estendere le finestre temporali per la trombectomia meccanica a 16-24 ore dall’insorgenza dei sintomi o dalla ultima valutazione di completa normalità del paziente.

Le linee guida AHA del 2018 hanno incorporato tali risultati, estendendo la finestra per la terapia trombolitica endovascolare fino a 24 ore.

tratto da (2)

Le linee guida Italiane Spread – tramite il loro aggiornamento di dicembre 2020 sulla terapia di rivascolarizzazione – riassumono le indicazioni attuali e le novità sia per la terapia trombolitica endovenosa (Ricordiamo che tali criteri si possono applicare anche ai pazienti con ictus ischemico al risveglio: in questo caso l’ora d’esordio dei sintomi è stimate essere, per convenzione, l’orario mediano tra il coricarsi e il risveglio)

tratto da (3)

e sulla terapia trombolitica endovascolare.

tratto da (3)

Sebbene la molteplicità dei criteri possa inizialmente creare incertezza, lo sforzo dei singoli centri sarà di calare i singoli pazienti del mondo reale nei criteri di inclusione dei trial sopra citati. Il tutto al fine di permettere di migliorare la rete con cui “catturare” i pazienti trattabili: tutti quelli con penombra disponibile e core ragionevolmente piccolo possono ricevere il trattamento, garantendo maggiori opportunità ai pazienti di ridurre gli esiti di una patologia così invalidante come l’ictus.

Quindi Tc protocollo stroke (mdc – perfusione) a tutti? Quindi centralizzare tutti gli ictus?

Non ho una riposta sicura e certo. Sono epoche in cui “tutto a tutti” è un miraggio, sicuramente una menzogna, certamente una frode che fa rima con futilità piuttosto che utilità.

Sicuramente devono essere approvati e condivisi chiari ed appropriati percorsi di invio/accesso di pazienti selezionati in centri stroke di riferimento con disponibilità di neuroradiologici interventisti 24 ore su 24. Per assicurarsi che il paziente giusto faccia il giusto esame nel posto giusto all’interno del tempo giusto.

Ricordiamo bene i criteri di inclusione per investire sforzi ed impegno che siano fruttifere. Ricordiamoci, ossia, di fare i medici e non compilare check-list.

tratto da (1)

La seguente flow chart può riassumere e aiutarci nel nostro lavoro

Tratto da (1)

Gli eventi ischemici cerebrali del circolo posteriore sono spesso coinvolti solo marginalmente da tutte queste novità, perchè gli artefatti dalla anatomia ossea della fossa posteriore rendono difficile una valutazione Tc dimensionale del core e della penombra. In questi contesti la RM sembra una scelta ed una opzione necessaria e non discutibile, dove possibile ed ove indicata.

Conclusioni

Il motto “time is brain” vale ancora. E’ infatti bene ricordare come l’efficacia della terapia trombolitica e del trattamento endovascolare siano tempo-dipendenti e prima agiamo, maggiore sarà il recupero clinico del nostro paziente. Ne consegue l’importanza organizzativa pre e intra-ospedaliera per ridurre i tempi che portano al trattamento, così come la necessità di misurarsi continuativamente al fine di migliorare sempre in tale processo.

Questo nuovo approccio all’ictus permette di estendere dunque la finestra non per darci più tempo nel percorso di cura e trattamento (dobbiamo correre come e più di prima), ma per permettere a più persone di accedere ad un trattamento benefico, salva-vita ma sempre tempo-dipendente.

Quindi Time continua ad essere brain ma non da solo: è più corretto oramai dire che “Time ed Imaging sono Brain”

Bibliografia

  1. Puig J et al. “From “Time is Brain” to “Imaging is Brain”: A Paradigm Shift in the Management of Acute Ischemic Stroke”. J Neuroimaging 2020 Sep;30(5):562-571
  2. Powers Wj et al. “2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association”. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.
  3. https://www.iso-stroke.it – linee guida 2020: terapia di rivascolarizzazione

Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

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