Buona qualità dell’assistenza o abitudine pericolosa?

L’utilizzo del collare cervicale nel pre-ospedaliero è pratica consolidata da anni e rientra tra le priorità del soccorso ai pazienti traumatizzati (nella “A” dell’ATLS…) a rischio di lesione del midollo spinale.

La presunta sicurezza del collare, a fronte di lesioni potenzialmente catastrofiche, ha contribuito all’accettazione quasi dogmatica dell’efficacia e necessità di questo presidio… Sarebbe addirittura simbolo di alta qualità delle cure erogate, in particolare in contesti di soccorso pre-ospedaliero eseguito da paramedici. Una recente review [1] ha raccolto le evidenze a riguardo, proponendo, alla resa dei conti, di abbandonare l’utilizzo di routine del collare nel pre-ospedaliero. La “raccomandazione” è stata accolta di buon grado dagli amanti della critica ai dogmi (es.http://www.scancrit.com/2014/04/02/cervical-collar-r-i-p/).

Il principio su cui si basa l’impiego del collare è la necessità di limitare i movimenti involontari nei traumi della colonna cervicale (prevalenza: 2-4% di tutti i traumatizzati, di cui 20% ha una lesione del midollo spinale).

Una percentuale variabile dal 3 al 25% delle lesioni del midollo (SCI-Spinal Cord Injury) sarebbe successiva al trauma diretto. Tuttavia, i meccanismi a monte del deterioramento possono anche essere indipendenti dal movimento: ematomi, ipossia, ipotensione, edemi o infiammazione. Inoltre, non è studiata l’efficacia reale dell’immobilizzazione nel limitare i danni secondari ai movimenti involontari del rachide. Esistono solo pochi studi di simulazione a riguardo, con risultati eterogenei, di cui la summa sarebbe che l’immobilizzazione è superiore alla non immobilizzazione, ma non ci sono evidenze sufficienti a supporto di un metodo da raccomandare.

Da studi di biomeccanica [2] si sa che, data l’elevata energia necessaria a causare lesioni delle vertebre o dell’apparato legamentoso, la “forza” generata dai movimenti involontari è da considerare insignificante, quindi non in grado di causare un danno consistente. In più, in soggetti coscienti, l’ipertono muscolare è in grado di proteggere il midollo, in caso di lesione cervicale stabile (le lesioni cosiddette instabili determinano quasi sempre in fase acuta danni irreversibili, laddove la protezione da un danno secondario non avrebbe senso…).

Tutto sommato però, sebbene non sicuramente efficace, il collare non ha mai fatto male a nessuno, per cui è raccomandato di routine nel soccorso al paziente con sospetto trauma cervicale, particolarmente enfatizzato in realtà in cui il pre-ospedaliero è appannaggio dei paramedici, reputando più utile un atteggiamento inclusivo per i possibili danni derivanti da un potenziale giudizio errato circa la necessità dei presidi di immobilizzazione.

Ma nel 2009 esce su Annals of Emergency Medicine uno studio [3] di validazione della Canadian C-Spine Rule tra i paramedici che operano nel pre-ospedaliero. La CCSR pare avere una sensibilità del 100% nei confronti della lesione cervicale e una specifictà del 42.9%, con un VPN del 100%. Le lesioni “mancate” risultano trascurabili e si evita un 40% di immobilizzazioni (in una realtà dove il 100% dei traumatizzati vigili e collaboranti con potenziale lesione del collo era immobilizzato).

La CCSR sembrerebbe superiore alle NEXUS Rules e consentirebbe di risparmiare radiografie nel setting ospedaliero [4] e inutili immobilizzazioni, cui possono conseguire inutili radiografie, nel pre-ospedaliero.

Diverso è il discorso nel paziente con alterazione del livello di vigilanza, in cui la CCSR non è applicabile.

Nella review menzionata e nella letteratura sull’argomento, è posto il problema delle vie aeree. Ovvero, pazienti con GCS<15, in coma o a rischio di non poter proteggere le vie aeree per progressione del trauma cranico, non dovrebbero essere mantenuti in posizione supina (con collare, blocca-testa, tavola rigida), ma dovrebbero essere trasportati in “Lateral Trauma Position” o HAINES (High Arm in Endangered Spine), nonostante non ci siano evidenze di superiorità di uno o un altro presidio d’immobilizzazione [5] ed è raccomandato di trasportare il paziente prima possibile al centro per il trattamento definitivo.

E’ evidente che il problema è relativo al contesto in cui si opera: nelle realtà in cui è disponibile un intervento medicalizzato sul traumatizzato, dall’inizio o a supporto, quindi la possibilità di assicurare le vie aeree, la questione è di minore rilievo. Inoltre, per chi non richiede intubazione, la bronco-aspirazione anche ripetuta, con collare in sede, potrebbe aiutare a prevenire l’aspirazione.

Si è detto che l’efficacia del collare nel prevenire danni secondari è da accertare, resta da capire se sia sicuro…

Si dice che il collare aumenti la PIC (pressione intracranica), con potenziale effetto negativo sul trauma cranico che, secondo l’ATLS, si associa al 25% dei traumi midollari (viceversa nel 5% dei TC concomita danno midollare).

Non è difficile immaginare che il meccanismo che sottende l’aumento della PIC sia l’ostacolo dello scarico venoso, e, aldilà della fisiopatologia, in letteratura il fenomeno è documentato da case report, piccole serie prospettiche di pazienti con trauma cranico (in alcune casistiche l’aumento della PIC non risulta statisticamente significativo, peraltro), studi su volontari sani, misurando l’area della vena giugulare interna [6-11]. Non ci sono dati diretti sulla prognosi neurologica, un RCT sarebbe chiaramente impensabile.

Uno studio del 1998 [12] analizza retrospettivamente i dati relativi a 5 anni di due Trauma Center, uno in New Mexico, l’altro in Malesia: i pazienti malesiani (120) con trauma cervicale (con o senza danno midollare) non ricevevano il collare a scopo preventivo durante il trasporto e avevano meno complicanze neurologiche (OR 2.03, p=0.04), rispetto a quelli in cui veniva posizionato il collare (334 pz, New Mexico), con risultati simili limitando l’analisi ai pazienti con lesione cervicale.

E questo, uno studio retrospettivo, su campioni di pazienti numericamente molto differenti, afferenti ad ospedali, che sebbene comparabili, secondo gli autori, in quanto a training dei medici e  risorse logistiche, avevano sicuramente differenze importanti (“ad esempio” in Malesia i traumi erano trasportati in ospedale da passanti, poliziotti o altro, essendo l’ambulanza destinata a pazienti con patologie mediche), sarebbe l’unico studio sulla prognosi neurologica…

In conclusione:

• Nel paziente cosciente è utile adottare criteri per l’immobilizzazione (CCSR), piuttosto che usare il collare di default (nelle linee guida di AANS e CNS questo principio è incluso come raccomandazione di Livello II), almeno fino a che un RCT non ci dica che si può fare anche a meno del collare (grazie allo spasmo muscolare protettivo…).
• In pazienti con GCS tra 9 e 14 (in cui non è sicuro applicare la CCSR) la colonna cervicale va protetta e al momento non esistono alternative dimostratesi più sicure o efficaci del collare.
• Nel paziente in coma che richiede gestione avanzata delle vie aeree, quando possibile da realizzare sul territorio, il collare va posizionato per prevenire movimenti involontari (per quanto a basso potenziale lesivo), con la possibilità che la PIC possa aumentare un pochino…

 Forse non è ancora il momento di “appendere il collare al chiodo”…

1-Sundstrom et al. (2014) Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review . J of Neurotrauma 31:531-540

2-Haunswald M. (2012) A re-conceptualization of acute spinal care. Emerg Med J.

3-Vaillancourt, C., et al. (2009). The out-ofhospital validation of the Canadian C-Spine Rule by paramedics. Ann. Emerg. Med. 54, 663–671.

4-Stiell, I.G. et al. (2003). The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N. Engl. J. Med. 349, 2510–2518.

5-Theodore, N., Aarabi, B., Dhall, S.S., Gelb, D.E., Hurlbert, R.J.,Rozzelle, C.J., Ryken, T.C., Walters, B.C., and Hadley, M.N. (2013). Transportation of patients with acute traumatic cervical spine injuries. Neurosurgery 72, Suppl. 2, 35–39

6-Craig, G.R., and Nielsen, M.S. (1991). Rigid cervical collars and intracranial pressure. Intensive Care Med. 17, 504–505.

7-Davies, G., Deakin, C., and Wilson, A. (1996). The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury 27, 647–649.

8-Hunt, K., Hallworth, S., and Smith, M. (2001). The effects of rigid collar placement on intracranial and cerebral perfusion pressures. Anaesthesia 56, 511–513.

9-Kolb, J.C., Summers, R.L., and Galli, R.L. (1999). Cervical collar induced changes in intracranial pressure. Am. J. Emerg. Med. 17, 135–137.

10-Mobbs, R.J., Stoodley, M.A., and Fuller, J. (2002). Effect of cervical hard collar on intracranial pressure after head injury. ANZ J. Surg. 72, 389–391

11-Stone, M.B., Tubridy, C.M., and Curran, R. (2010). The effect of rigid cervical collars on internal jugular vein dimensions. Acad. Emerg. Med. 17, 100–102.

12-Hauswald, M., Ong, G., Tandberg, D., and Omar, Z. (1998). Out-of hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad. Emerg. Med. 5, 214–219.