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Luisa arriva in pronto perché non è più Luisa. Non sorride come prima, non parla come prima, non è viva come prima; è lenta, apre gli occhi a fatica, ti guarda ma in realtà non ti vede e richiude gli occhi in un mondo dove tu vorresti entrare, ma non hai la chiave.
Instantaneamente pensi sia una demente, ma il marito lo esclude, quasi offeso. La dimostrazione: il suo gesto di tenerezza in cui condivide con te il suo album di foto delle vacanze recenti, trascorse a camminare in montagna e guardare albe e tramonti.
Migliaia di anni di evoluzione, tecnologia e progresso e alla fine il tramonto resta la cosa più bella di tutte
Gotto Gianluca
Allora pensi ad un avvelenamento da farmaci, ma poi guardi il marito come stringe la mano della moglie e comprendi che non hai capito nulla. Decidi di fermarti e di iniziare e fare una cosa desueta ma sempre utile in fondo. Pensare: cosa può aver reso Luisa non più Luisa?
Ripassi velocemente le cause di coma, ma non ne hai troppo bisogno questa volta. È sempre lui a darci la risposta.
Ed è sempre la stessa specializzanda a sommergermi di domande: ma è grave? E cosa facciamo adesso?
Ed io, che risposte continuo a non avere, almeno le cerco. Ed a creare manuali, per chi come me, sempre dummies si sente nella vita, nella medicina ed in questo caso nell’ipercalcemia.
Cosa fare di fronte a un quadro di ipercalcemia?
1. Stratificare la severità
| Severità | Valori di Ca 2+ | Calcemia |
|---|---|---|
| Normale | 1.12 – 1,32 mMol/L | 8.5 – 10.5 mg/dl |
| Lieve | 1.32 – 1.5 mMol/L | 10.5 – 11.9 mg/dl |
| Moderata | 1.5 – 1.8 mMol/L | 12 – 13.9 mg/dl |
| Severa | > 1.8 mMol/L | > 14 mg/dl |
Tuttavia è importante ricordare come la severità del quadro clinico dipenda principalmente dalla velocità di insorgenza dell’ipercalcemia, piuttosto che dal valore assoluto.
2. Pensaci in caso di …
| Organo Coinvolto | Sintomatologia |
|---|---|
| NeuroPsiche | Astenia – Iporeflessia – Parestesie Ansia – Depressione Stato Confusionale – Delirium – Stupor – Letargia – Coma |
| Gastrointestinale | Diabete insipido (poliuria e polidipsia) |
| Renale | ipertensione arteriosa de novo Alterazioni conduzioni ECG |
| Cardiovascolare | Ipertensione Arteriosa de novo Alterazioni conduzioni ECG |
3. Cosa devi dosare?
Semplice. Il PTH. Un suo incremento o un valore inappropriatamente normale ci fa capire il responsabile e quindi possiamo indagare la causa di una sua iperproduzione. Una sua riduzione ci fa sospettare le altre cause di ipercalcemia non PTH mediata. Il dosaggio laboratoristico del PTH non rileva il PTHrp (PTH related peptide).
| Ipercalcemia PTH mediata | Ipercalcemia non PTH mediata |
|---|---|
| Neoplasia (meccanismo umorale PHT mediato) | Neoplasia – meccanismo osteolitico |
| IperPTH primario o terziario | Neoplasia – meccanismo umorale PTH rp |
| Ipervitaminosi D / eccesso di calcio (farmaci – malattia granulomatose) | |
| Farmaci (diuretici tiazidici,…) | |
| Tireotossocosi / insufficienza surrenalica |
Oltre al PTH, può essere importante il dosaggio del TSH e della 1,25 vitamina D.
4. Quale terapia?
| Scelta terapeutica | Dosaggio | Commenti |
|---|---|---|
| Sospensione di possibili farmaci interferenti | Sempre | |
| Resuscitazione Volemica | Fluidi isotonici Bolo: 1000 – 2000 cc Mantenimento: 100 cc/h | Da usare se paziente ipovolemico Obiettivo: euvolemia |
| Calcitonina | Azione rapida (2 h) ma transitoria (72 h – poi tachifilassi) Azione Sinergica con Bifosfonato con farmacocinetica ottimale per uso combinato | Azione nell’ipercalecemia da eccesso di vitamina D e da malattia granulomatosa |
| Bifosfonato | Acido Zolendronico 4 mg in 15/60 min – da ridurre se Ins Renale | Funziona indipendentemente dall’eziologia. Effetto ipocalcemizzante dopo 48 ore |
| Diuretico Ansa | Furosemide x/die | Ruolo probabilmente sovrastimato Da utilizzare in caso di sovraccarico o oliguria, ma attenzione a non generare ipovolemia |
| Steroide | Idrocortisone 200 mg/die Metilprednisolone 50 mg/die | Azione nella ipercalcemia da eccesso di vitamina D e da malattia granulomatose |
| Dialisi | In caso di manifestazioni pericolose per la vita | Trattamento salvavita se quadro clinico pericoloso per la vita In caso di insufficienza renale severa |
| Altro | Cinecalcet – 30 mg/die fino a 360 mg suddivise in 4 dosi | Inibisce secrezione di PTH Inizio azione 2-3 gg |
| Altro | Denosumab – 120 mg monodose | Se ipercalcemia refrattaria a bifosfonato ed in caso di insufficienza renale inizio azione 4-10 gg |
| Trattamento della patologia di base e Buon Senso | Sempre |
E Luisa?
In Luisa abbiamo fatto una cosa giusta.
E poi ha iniziato la terapia dialitica depurativa. Ed in 12 ore il calcio si è dimezzato per poi essere avviata alla terapia chirurgica definitiva per un’ adenoma paratiroide.
Bibliografia
- Kalnow A et al. “Emergency Medicine Clinics Hypercalcemia/Multiple Myeloma”. Emerg Med Clin North Am . 2025 Aug;43(3):463-474. link
- Wynne Z et al. “Disorders of Calcium and Magnesium”. Emerg Med Clin North Am . 2023 Nov;41(4):833-848. link
