Il paziente (spesso) mente
…o comunque spesso tralascia od omette dettagli importanti.
Il caso clinico dell’angolo dello specializzando di questo mese ne è un esempio lampante.
La nostra paziente è una ragazza di 20 anni, che si è presentata al pronto soccorso di un ospedale periferico lamentando astenia marcata e riscontro di severa ipotensione dalla sera precedente, negando abuso di droghe o gravidanza.
Alla presentazione la ragazza aveva un GCS di 15 e una pressione di 70/40 mmHg, polso radiale debole, bradicardia, MV ridotto ad entrambe le basi.
Le condizioni cliniche sono rapidamente peggiorate
fino ad un GCS di 7. Pertanto la paziente è stata intubata, è stata avviata l’infusione di noradrenalina (0,2 mcg/Kg/min) ed è stata trasferita nel nostro PS.
I risultati di laboratorio includevano GB 31,51 10^3/L, Hb 11,6 g/dl, piastrine 371000, INR 1,13, aPTT 0,81, urea 82 U/L, glucosio 379 mg/dl, creatinina 4,1 mg/dl.
All’emogas arterioso: PH 7,25, pCO2 38,4, HCO3 14,3, Na 133 mmol/L, K 3,53 mmol/L, Lattati 3 mg/dL.
Lo screening tossicologico urinario e sierico, tra cui benzodiazepine, comuni droghe ricreative, ac. acetilsalicilico e paracetamolo è risultato negativo.
L’elettrocardiogramma mostrava ritmo sinusale (77 bpm), blocco atrioventricolare di primo grado, QRS largo (morfologia BBDx), QTc di 450 ms.
All’rx si riscontrano segni di sovraccarico.
L’ecocardiogramma transtoracico mostrava una normale funzione ventricolare sinistra senza anomalie strutturali.
Alla TC sono stati segnalati edema del pancreas e dell’intestino tenue associato a versamento addominale, coerente con pancreatite e ischemia intestinale precoce.
La paziente è stata quindi ricoverata in terapia intensiva
A causa del grave shock vasoplegico con marcata bradicardia, sono stati avviati dosi elevate di noradrenalina, epinefrina, vasopressina e fenilepinefrina in associazione a carico di fluidi. Sono stati somministrati anche carbonato di calcio (12 mg/ora) e metilprednisolone (100 mg ogni 8 ore).
Il versamento pleurico, probabilmente dovuto al challenge fluid, ha richiesto un drenaggio pleurico ed è stata impostata emodialisi venovenosa continua con CytoSorbVR anche alla luce del quadro di anuria e insufficienza renale acuta.
Ma dato che i pazienti (spesso) mentono…
nella stanza della ragazza sono state successivamente trovate due confezioni vuote di olmesartan/amlodipina 20/5 mg, che hanno sollevato il sospetto di abuso intenzionale. Il test tossicologico ha confermato l’intossicazione da calcio antagonista, con livelli sierici 50 volte superiori ai limiti normali. In particolare, il livello più alto è stato registrato oltre 48 ore dopo il ricovero e, nonostante la terapia, il farmaco era già stato ampiamente assorbito.
E’ stata subito avviata terapia con blu di metilene (2 mg/kg somministrati in 1 ora), in associazione a terapia sostitutiva con calcio e alla terapia iperinsulinemia/euglicemia (HIET), mantenendo un target di glicemia di 150-180 mg/dl.
Nonostante il significativo intervallo di tempo trascorso dopo l’assunzione del farmaco, è stata comunque eseguita gastrolusi.
La soluzione lipidica non è stata somministrata a causa del sospetto di pancreatite.
Ma come sta la ragazza?
Lo shock vasoplegico si è risolto dopo tre giorni, consentendo il progressivo svezzamento dalla ventilazione.
La funzionalità renale è lentamente migliorata: la creatinina è scesa da 4,03 mg/dl all’ingresso a 0,6 mg/dl alla dimissione. La paziente è stata trasferita nel reparto di medicina interna al 9° giorno e infine dimessa il 13° giorno.
Intossicazione da calcio antagonisti
L’amlodipina è un calcio-antagonista (CCB) diidropiridinico con una farmacocinetica caratterizzata da un lento assorbimento, un ampio volume di distribuzione e un’emivita di eliminazione relativamente lunga.
La diagnosi e il trattamento dell’intossicazione da CCB possono essere difficili, specialmente quando il paziente è incosciente e/o non denuncia l’abuso di sostanze.
L’intossicazione da CCB causa quindi problematiche con due modalità:
1.Blocca i canali del Ca nelle cellule miocardiche e muscolari lisce dei vasi
2.Causa ipoinsulinemia che a sua volta contribuisce alla tossicità diminuendo la quantità di glucosio intracellulare per i cardiomiociti provocando un viraggio del metabolismo verso un maggiore utilizzo di acidi grassi, meno efficienti dal punto di vista energetico
NB: il verapamil ha solitamente una tossicità maggiore NB: la concentrazione plasmatica correla con la severità
Clinica
- sintomi cardiologici: bradicardia, ipotensione, shock, asistolia
- sintomi neurologici: confusione, agitazione, convulsioni, coma
- altri sintomi: oliguria, astenia, problemi GI
Alterazioni elettrocardiografiche
- problemi di conduzione atrio-ventricolari e intra-ventricolari (allargamento del QRS)
- bradicardia sinusale a complessi larghi
- aritmie ventricolari (TV, FV, torsione di punta)
Trattamento
- Immediato
- monitoraggio
- se ingestione < 2 h prima → carbone vegetale attivo
- atropina 0.5-1 mg EV se bradicardia sinusale o BAV I
- valutare cauto riempimento volemico con 500-1000SF se PAS<100mmHg
- Calcio cloruro 1 gr EV bolo in 15-20min
- Eventuale tentativo con blu di metilene
- catecolamine (adrenalina, noradrenalina, dobutamina) se shock ipotensivo
- Glucosata tamponata-HIET (attenzione all’ ipoK+)
- Proseguimento
- proseguire catecolamine in base a risposta emodinamica;
- proseguire calcio cloruro 20-50 mg/kg/h
- proseguire glucosata tamponata (e integrazione di K+)
- glucagone 5-10 mg EV bolo + 2-5 mg/h se ipoglicemia
- isoprenalina se bradicardia o se BAV III
HIET – Hyperinsulinemia Euglycemia Therapy
- Inizio:
- Bolo endovenoso di insulina regolare alla dose di 1 unità/kg.
- Se la glicemia <250 mg/dL, somministrare contemporaneamente un bolo di destrosio 25-50 g (o 0,5-1 g/kg) IV.
- Infusione continua
- Insulina regolare: iniziare 0,5 – 1 unità/kg/ora
- Glucosata: 0,5 g/kg/ora (titolare per mantenere il glucosio 110 – 150 mg/dL)
- Se il sovraccarico di liquidi è un problema, l’insulina può essere concentrata a 10 U/mL
- Se si verifica ipoglicemia, bolo con glucosata e/o aumentare l’infusione di glucosata prima di considerare una diminuzione o cessazione dell’infusione di insulina.
- Monitoraggio continuo
- Glicemia ogni 30 minuti per 1-2 ore fino a stabilizzazione
- Potassio ogni ora (attenzione a ipokaliemia)
- L’infusione di insulina in bolo può richiedere 20-30 minuti per indurre un effetto clinico inotropo/cronotropico.
- È stata riportata un ampio range di infusione di mantenimento di insulina per il supporto inotropo/cronotropico con un uso apparentemente sicuro nell’intervallo di 3-10 Unità/kg/ora.
- Oltre a monitorare i livelli di glucosio ed elettroliti, può essere prudente monitorare la frazione di eiezione. Ottenere un ecocardiogramma al letto all’arrivo per stimare la frazione di eiezione del paziente. Ripetere dopo 30-60 ore di terapia insulinica. Un miglioramento della EF è un buon segno che la terapia sta funzionando.
Cosa non è andato per il verso giusto
Nel nostro caso il problema principale è stato non aver individuato subito la causa dell’ipotensione refrattaria della paziente, per cui non è stata subito impostata la terapia più corretta, ovvero quella eziologica.
Nei casi di severa intossicazione da calcio antagonisti la HIET (Hyperinsulinemia Euglycemia Therapy) dovrebbe essere impostata nel minor tempo possibile.
Fortunatamente il fatto di aver iniziato la terapia, anche se “solo” 48 h dopo l’assunzione del farmaco, ha comunque reso possibile la guarigione della ragazza.
Bibliografia
- https://www.empillsblog.com/overdose-da-calcio-antagonisti-che-fare/
- St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL, et al. Experts Consensus Recommendations for the Management of Calcium Channel Blocker Poisoning in Adults. Crit Care Med. 2017;45:e306-e315
- Stephen VS, Pluymers NA, Gauton SJ. Emergency management of calcium channel blocker overdose. S Afr Med J. 2019;109:635-638.
- Pellegrini JR Jr, Munshi R, Tiwana MS,et al. “Feeling the Blues”: A Case of Calcium Channel Blocker Overdose Managed With Methylene Blue. Cureus. 2021;13:e19114
- Lheureux PE, Zahir S, Gris M, et al. Bench-to-bedside review: Hyperinsulinaemia/euglycaemia therapy in the management of overdose of calcium-channel blockers. Crit Care. 2006;10:212
