25
Giu
2014
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Calcio antagonisti VS Beta bloccanti nel controllo della frequenza in tachiaritmia da FA.

 

  httpvh://youtu.be/aClYocQwtRI

libro-libri Per gli appassionati di aritmologia, come il sottoscritto, i pomeriggi sono scanditi dalla continua ricerca e lettura di articoli inerenti la materia ed i farmaci per il controllo e la gestione dei ritmi cardiaci. Uno dei piu’ frequenti ritmi con i quali ci confrontiamo in pronto soccorso è la fibrillazione atriale e la stabilizzazione dei pazienti che ne sono affetti. Una delle grosse problematiche è sempre stata la valutazione del criterio di gestione RHYTHM VS RATE ( ritmo o frequenza ) anche se molti studi hanno dimostrato come la gestione del ritmo comporti un outcome peggiore dal punto di vista del rischio rispetto al controllo della frequenza. A tal proposito una recente pubblicazione su Academic Life in Emergency Medicine ha proposto un’interessante valutazione di confronto tra Calcio Antagonisti e Beta Bloccanti nel ruolo di gestione della frequenza in pazienti affetti da fibrillazione atriale. Non vi è univocità su quale dovrebbe essere il target di frequenza ottimale da ottenere, anche se diverse valutazioni emodinamiche suggeriscono una frequenza in risposta ventricolare compresa tra i 60 e 90 bpm a riposo e 110 e 130 bpm durante esercizio fisico moderato. Lo studio RACEII ha dimostrato, inoltre, che un outcome a riposo di frequenza < 110 rispetto ad una < ad 80 non ha valutazione di rischio minore per mortalità cardiovascolare, scompenso cardiaco od accidenti cerebrovascolari, embolie , complicanze emorragiche ed eventi aritmici minacciosi per la vita. Ma come gestire il controllo della frequenza nel setting di pronto soccorso?

guantoni

Calcio Antagonisti VS Beta Bloccanti

Vediamo di conoscere meglio i due “contendenti”:

tumblr_lpq4wmyRcl1qgrnh8o1_500 I Calcio Antagonisti sono una classe di farmaci che agisce sui canali del calcio voltaggio dipendenti che legandosi al calcio durante il periodo di inattivazione ne impediscono l’ingresso intracellulare. Tale impedimento ha come risultato una minore contrazione della muscolatura liscia con, a livello cardiaco, effetto cronotropo ed inotropo negativo.

Beta Blockers I Beta Bloccanti sono una classe di farmaci  che agisce a livello dei recettori beta adrenergici con meccanismo di blocco. I ricevitori adrenergici ti tipo beta 1 sono presenti a livello del nodo seno atriale, il blocco recettoriale causa quindi un effetto cronotropo negativo.

da01d9d816b4e596ec0df10e9410b47a IL CONFRONTO:

  • ESMOLOLO vs VERAPAMILE: Una coorte di 45 pazienti è stata divisa in due gruppi: 21 a cui è stato somministrato esmololo e 24 a cui è stato somministrato verapamile; Il risultato è stato  una riduzione di frequenza in entrambi i gruppi di studio, con una risposta del 50% in cardioversione per i pazienti a cui è stato somministrato esmololo rispetto al 12% del gruppo a cui è stato somministrato verapamile. Appare dunque chiaro come l’uso dell’esmololo pur avendo pari efficacia nel controllo della frequenza abbia maggior rischio di cardioversione rispetto al verapamile.

 

  • METROPOLOLO vs DIALTIAZEM: Una coorte di 52 pazienti è stata divisa in due gruppi: 28 a cui è stato somministrato metropololo e 24 a cui è stato somministrato il diltiazem; Il risultato è stato l’ottenimento di una frequenza inferiore a 100 bpm, nei primi trenta minuti di trattamento, nel gruppo del diltiazem pari al 95,8% mentre del 46,4% nek gruppo del metropololo. Il risultato vede quindi una maggiore efficacia del controllo del ritmo, nei primi trenta minuti, a netto favore del diltiazem. Di entrambi i farmaci non viene indicata la posologia.

ambulance  Valutazione OSPEDALIZZAZIONE/OUTCOME

Una coorte di 259 pazienti, 100 a cui è stato somministrato un calcio antagonista e 159 a cui è stato somministrato un beta bloccante, è  stata valutata rispetto alla percentuale di ammissione ospedaliera ed al loro outcome a trenta giorni. Il 27% dei pazienti trattati con beta bloccanti è stato ricoverato in ospedale a differenza del 31% di quelli trattati con calcio agonisti. Non vi sono significative differenze nell’outcome di entrambi i gruppi a trenta giorni.

how-to-write-conclusion-paragraph-essay CONCLUSIONI:

Lo studio dimostra che sia i calcio antagonisti che i beta bloccanti sono farmaci efficaci nel controllo di frequenza nella fibrillazione atriale; nel confronto tra esmololo e verapamile è emerso il rischio di cardioversione come effetto ” collaterale ” maggiore nell’uso del primo piuttosto che nel secondo. Tale effetto avrebbe minore incidenza con l’uso del diltiazem, ma uno studio randomizzato ha confutato questa tesi riportando ad una sostanziale equità la percentuale di rischio. Rimane importante nella scelta farmacologica lo scenario di comorbilità del paziente (controindicazione all’uso del ca antagonista nello scompenso ed insufficienza cardiaca e controindicazione all’uso del beta blocco nei pazienti con problemi di tipo respiratorio).

review-conclusion CONSIDERAZIONI:

La valutazione dell’articolo dell’ ALIEM porta ad alcune importanti riflessioni: il setting di pronto soccorso offre una molteplicità di situazioni che volta per volta vanno affrontate con metodo. La gestione del ritmo in una fibrillazione atriale risulta essere la via migliore per migliorare l’outcome del paziente. Sia calcio antagonisti che beta bloccanti si dimostrano ” armi ” affidabili in  nostro possesso per raggiungere i target di frequenza prefissati come miglioramento dell’end point del paziente. Nella mia personalissima esperienza i beta bloccanti hanno una diffusione di utilizzo maggiore, probabilmente perchè legati ad una presunta  manegevolezza di utilizzo a cui fa però da contraltare la minore velocità di azione.

hearts96

REFERENCES: Nel post di ALIEM potete trovare la bibliografia di riferimento

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16 Commenti

  1. Giuseppe "Shane Falco" Viggiano

    Bravo Felix….breve e (cir)conciso come sempre ma efficace! 😉
    La mia (seppur di pochi anni) esperienza sostanzialmente ricalca quelli che sono i risultati degli studi che hai proposto…..i primi anni di lavoro hanno visto una netta prevalenza dell’uso del Bblk ma ora, grazie anche all’apporto degli amici Cardiologi che mi hanno spinto a ristudiarmi un pò tutta la querelle, mi sto convertendo all’uso dei Ca-anta (fermo restando le limitazioni nello scompenso, acuto ovviamente, e nella insufficienza cardiaca, anche questa però in classe NYHA III o IV)

    Good work, bro! 😉

      1. Cristiano

        Io pensavo fosse un errore di battitura, non pensavo fosse scritto volontariamente la parola “agonista”. Se ci sono i termini antagonista e agonista c’è un motivo ben preciso. Posso capire cosa intende quando dice “è solo una questione letterale?”

        1. egregio Cristiano, credo sia ovvio che si parli di calcio antagonisti, e qualora vi fosse dubbio o non chiarezza ribadisco che si tratta inequivocabilmente di quei farmaci. grazie per la puntualizzazione. la saluto.

          1. Mirco

            Credo che i termini agonisti e antagonisti non siano interscambiabili. Dal punto di vista biochimico, indicano molecole con attività opposte. L’antagonista blocca la trasduzione del segnale, l’agonista si lega al recettore e mima l’attività di molecole endogene.

            Non sono d’accordo con la risposta dell’autore dell’articolo che sia solo “solo una questione letterale”, assumendo che con quelle parole intenda dire questione lessicale. In ogni scienza, é importante usare in maniera appropriata il linguaggio scientifico.

            Potrei sbagliarmi e perciò sarei grato all’autore del post se volesse indicare pubblicazioni o testi di farmacologia e biochimica a sostegno dell’interscambiabilità dei due termini e del fatto che i calcio agonisti sia ovvio che possano essere indicati anche come calcio agonisti. Se così non fosse, l’autore del post dovrebbe forse scusarsi con i lettori e correggere l’errore.

            Una curiosità: i post sono letti e approvati anche dagli altri autori del blog?

  2. Mirco

    Nella mia esperienza non ho mai sentito nessuno parlare di calcio agonisti e credo che i termini agonisti e antagonisti non siano interscambiabili. Dal punto di vista biochimico, indicano molecole con attività opposte. L’antagonista blocca la trasduzione del segnale, l’agonista si lega al recettore e mima l’attività di molecole endogene.

    Non sono d’accordo con la risposta dell’autore dell’articolo che sia solo “una questione letterale”, assumendo che intenda questione linguistica. In ogni scienza, é importante usare in maniera appropriata il linguaggio scientifico.

    Potrei sbagliarmi e perciò sarei grato all’autore del post se volesse indicare pubblicazioni o testi di farmacologia e biochimica a sostegno dell’interscambiabilità dei due termini.

    Una curiosità: i post pubblicati sono letti e approvati dagli altri autori del blog?

  3. Giusti i commenti di Oren, Mirko e Cristiano. Agonisti e antagonisti hanno significato diverso,ma il contesto credo fosse chiaro. In ogni caso penso sia meglio apportare le dovute correzioni,

  4. Elisabetta

    Sono un giovane medico, complimentissimi per la chiarezza con cui esponi argomenti importanti,rendendoli chiari e comprensibili anche a chi, come me, è alle prime armi. In quanto “nuova del mestiere” vorrei chiedere a voi dose e modalità di somministrazione sia dei beta bloccanti che dei calcioantagonisti in una situazione come quella esposta in questo post.
    Ancora grazie mille per queste continue pillole di saggezza

    1. grazie Elisabetta per i conplimenti; purtroppo spesso la posologia dei farmaci non viene riportata negli studi e cio’ rende difficile il paragone. La via di somministrazione e’ di solito per os salvo diversa precisazione dello studio.

      1. Elisabetta

        In generale,nella pratica quotidiana, quando ti arriva in un pz con FA non databile che quindi non puoi cardiovertire, come lo rallenti? Tu personalmente che dosaggio usi?

        1. come infermiere di triage ” cultore ” della materia consiglio ai miei medici Metoprololo 5 mg ogni 10 min ripetibile fino ad un max di 15. Poi 50 mg per os. per i ca antagonisti Dilzene 0,15-0,30 mg/kg in bolo lento seguiti da infusione 0,12-0,30 mgkg ora. questa la mia esperienza.

  5. Salve complimenti per l argomento!io posso dire che nella mia esperienza nelle tachiaritmie a complessi stretti ho usato quasi tutti i farmaci betabloccanti calcioantagonisti cordarone.., bene o male chi più rapidamente chi meno riesco sempre ad ridurre la frequenza cardiaca., il mio e’ più che altro un consiglio che ti chiedo dalla tua dalla tua esperienza , nel caso mi si dovesse abbassare di molto la pressione e il ps comincia a starmi male che condotta terapeutica mi consigli per stabilizarlo rapidamente oltre ai liquidi ed eventuale dopamina??? Ancora complimenti e grazie per il vostro aiuto …

    1. grazie per il commento Massimo ; solitamente l’ipotensione iatrogena nel setting di ps e’ facilmente controllabile sia con la sospensione del farmaco ( l’infusione per il rate control e’ facilmente gestibile ) che con la somministrazione di cristalloidi , a me non e’ mai capitato di ricorrere alla dopamina .

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